编者按：保险合同约定的重大疾病保险责任与被保险人所患疾病是否相同，可由鉴定机构出具鉴定意见。若被保险人所患疾病与保险合同约定的重大疾病定义不同，保险事故未发生，保险人不应负保险责任。

　　一、提出问题

　　被保险人认为所患疾病属于保险合同约定的保险责任范围，该事实是否可由鉴定机构鉴定？

　　二、案例

　　黑龙江省高级人民法院（2020）黑民申1241号

　　再审申请人（一审原告、二审上诉人）：于凤云等三人

　　被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国人寿保险股份有限公司伊春分公司

　　【基本事实】

　　2016年3月16日，投保人伊春市友好区第一小学在人寿保险公司友好营销服务部投保《国寿小额团体特定疾病保险》、《国寿团体重大疾病保险（2004）版（2007）修订版》，被保险人于守波（已故），保险期间一年，交纳保险费100元。在保险期间内，于守波于2016年11月10日10时45分因病入住伊春市友好林业局职工医院。经该院诊断为“肾结石、输尿管结石、腹主动脉瘤破裂、血容量不足性休克、高血压1期”。当日16时转入伊春市第一医院，经该院诊断为“被描述为心脏性猝死、肾结石、急性胃扩张”。16时37分抢救无效死亡。

　　【裁判要旨】

　　被保险人于守波与人寿保险公司签订的(编者注：裁定书对合同签订主体表述有误)《国寿小额团体特定疾病保险》《国寿团体重大疾病保险》是双方当事人的真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。《国寿团体重大疾病保险（2004）版（2007）修订版》第五条重大疾病共计二十种，包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等。《国寿小额团体特定疾病保险》第五条特定疾病共计十五种，包括恶性肿瘤、冠状动脉搭桥术、深度昏迷等。本案中，于守波于2016年11月10日因病入住友好林业局职工医院和伊春市第一医院治疗，虽然伊春市第一医院出院诊断于守波为被描述为心脏性猝死、肾结石、急性胃扩张，但该院住院记录中有病人有杵状指、慢性呼吸困难、虽不能明确诊断，但结合血氧、血压下降不排除肺动脉栓塞、急性心肌梗塞、脑血管病、肺动脉高血压可能性的记载。本案双方争议的焦点问题是于守波所患疾病是否在其投保的重大疾病、特定疾病范围之内。原判决认定于守波所患疾病并不在投保的重大疾病范围之内的依据不足，一、二审法院未向于凤云、于守河、于守泉释明其是否申请进行司法鉴定，现有证据无法确定于守波所患疾病是否符合两份保险合同中约定承担保险责任的范围。指令伊春市中级人民法院再审本案。（补充说明：再审法院以原判决未释明是否进行司法鉴定，保险事故是否发生不确定为由，撤销一、二审判决，发回黑龙江省伊春市友好区人民法院重审。）

　　【类案】

　　1.四川省高级人民法院（2017）川民申1394号裁定认为，（一）关于邓岳春主张涉案保险合同中关于“脑中风后遗症”的注释不符合医学上的专业意义问题。根据川金司鉴所［2016］临鉴字第342号法医临床司法鉴定意见书出具的鉴定结论，被鉴定人邓岳春目前不符合《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》“重大疾病”中关于“脑中风后遗症”的约定标准。同时在鉴定人出具的《出庭质证情况说明》中载明：保险合同关于脑中风后遗症的规定与专业医学的定义相符。而“神经系统永久性功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体肌能完全丧失（见8.4）；（2）语言能力或咀嚼吐咽能力完全丧失（见8.5）；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见8.6）中的三项或三项以上。”系对“神经系统永久性的功能障碍”的解释，该解释不是对被保险人是否患脑中风后遗症的诊断标准，而是对被保险人患脑中风后遗症后病情须达到什么程度才赔付的进一步说明。因此，邓岳春主张涉案保险合同中关于“脑中风后遗症”的注释不符合医学专业意义的理由不能成立。

　　2.四川省高级人民法院（2018）川民申2907号裁定认为，彭某在一审中提交其自行委托鉴定机构出具的鉴定意见来证明被保险人所患疾病属于保险理赔范围，因保险公司提出质疑，一审法院依法委托四川求实司法鉴定所对该焦点问题进行司法鉴定，该所根据双方认可的相关资料并结合医学知识进行了专业分析、认证，作出彭某所患疾病不属于严重胃肠炎疾病范畴的鉴定意见，鉴定程序合法。彭某未能提供充分相反证据证明鉴定结论错误，一、二审法院对该鉴定结论予以采信，并无不当。

　　3.陕西省西安市中级人民法院（2021）陕01民终18051号判决认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。一审中，韩婷婷依据其自行在北京中医药大学孙思邈医院对被保险人韩某某的门诊查体结果，认为韩某某已达到平安公司重大疾病的理赔标准。但韩婷婷提供的该证据并不足以说明韩某某已经达到平安公司重大疾病的理赔标准。且在一审中，平安公司也要求韩婷婷与平安公司共同委托西安交通大学法医学司法鉴定中心，对韩某某是否符合中国平安人寿保险公司《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险（2017）》条款中约定的“重大疾病”相关责任进行鉴定，但韩婷婷不同意鉴定。因此，对于被保险人韩某某是否符合平安公司重大疾病的理赔标准，一审法院无法认定。故一审法院以韩婷婷提供的证据不足为由驳回韩婷婷的诉讼请求，并无不当。

　　三、分析

　　（一）被保险人应举证证明所患疾病属于保险责任范围

　　被保险人主张所患疾病属于保险合同约定的责任范围，被保险人应举证所患疾病属于保险合同约定的哪一个重大疾病（保险合同一般包括28种、120种等重大疾病定义）。若被保险人未举证所患疾病具体属于合同约定的哪一个重大疾病，则应由其承担举证不能的责任，保险事故并未发生，保险人不负保险责任。

　　（二）重大疾病定义与其他人身保险责任明显不同

　　重大疾病保险合同中疾病定义为医学专业术语，在普通投保人日常生活中并不使用，一旦被保险人对所患疾病与合同中重疾定义的理解不一致，是否可作出有利于被保险人解释，将保险责任涵盖被保险人患病情形？笔者认为，医学专业术语不存在其他通解，法院不应作出有利于被保险人解释。

　　其他人身保险中，如意外险中意外事故、非疾病因素，或者年金险（终身寿险）中被保险人存活或身故，较少出现被保险人、受益人与保险人就保险合同释义或保险责任存在争议。即便意外保险中存在鉴定，鉴定内容也多发生在被保险人死因不明情形下，如受益人与保险人就被保险人死亡原因是意外还是疾病所致有争议。

　　（三）案涉疾病是否属于保险责任范围，可由鉴定机构出具鉴定意见

　　在重大疾病保险中，部分法院从疾病定义属于免责条款、有利于被保险人解释角度认为保险人应负保险责任，但该观点值得商榷。

　　笔者认为，被保险人主张保险事故发生，应先由被保险人举证所患疾病具体属于保险合同中哪一个重大疾病定义。在被保险人提供病历资料无法明确符合保险责任时，因涉及专业医学领域知识，被保险人、保险人甚至法院，对保险合同中医学专业术语不甚了解。若法院认为有必要鉴定，应向被保险人释明，由被保险人申请鉴定机构出具鉴定意见。

　　四、总结

　　即使被保险人患病严重，所患疾病是否属于保险责任范围，应以保险合同约定为准，而非以被保险人病情严重或患病身故，就认为保险事故发生。被保险人所患疾病是否属于保险合同约定保险责任存疑，该争议属于事实问题，可由鉴定机构出具鉴定意见，并以此作为法院裁判依据。

　　【相关法条】

　　《中华人民共和国保险法》

　　第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

　　《中华人民共和国民事诉讼法》

　　第六十七条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

　　《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》

　　第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

　　在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

　　第九十一条人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：

　　（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；

　　（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。

　　《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》

　　第三十条人民法院在审理案件过程中认为待证事实需要通过鉴定意见证明的，应当向当事人释明，并指定提出鉴定申请的期间。

　　符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十六条第一款规定情形的，人民法院应当依职权委托鉴定。