编者按：保险事故发生在保险期间内，保险人应承担保险责任。被保险人治疗持续至保险期间外的，通常保险合同约定保险期间届满后三十日内的治疗费，仍由保险人承担。至于分期缴纳保费的保险合同，保险人在宽限期内承担保险责任，但被保险人治疗超过宽限期后，保险人是否承担责任，有待进一步明确。

　　一、提出问题

　　当保险期间届满，被保险人治疗持续至保险期间后，保险人是否承担继续治疗的保险责任？当保险事故发生在宽限期时，保险人是否负保险责任？

　　二、案例

　　河南省高级人民法院（2020）豫民申8481号

　　再审申请人（一审原告、二审上诉人）：陈丽娟

　　被申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司

　　【基本事实】

　　2017年7月27日，陈丽娟向人寿保险公司投保《国寿康悦医疗保险（A款）》保险一份，人寿保险公司出具的《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》第九条载明：保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期，在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任。但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交的保险费，超过交费宽限期投保人仍未交付保险费的，本合同效力自交费宽限期的次日终止。该利益条款第三条保险期间和续保部分载明：本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。

　　该合同保险期限到期后，人寿保险公司因陈丽娟身体原因，拒绝续保。另查明：1、2018年8月24日，陈丽娟因身体不适到郑州市第二人民医院住院接受治疗，经诊断为转移性腺癌（卵巢、腹膜、腹腔），并于2018年8月29日到河南省肿瘤医院住院治疗，被诊断为卵巢高级别浆液性癌。2、2018年8月24日至2018年8月29日陈丽娟在郑州市第二人民医院住院期间产生的医疗费12073.06元（个人支付金额3343.5元）。3、陈丽娟在2018年8月29日至2018年9月13日在河南省肿瘤医院住院治疗期间产生医疗费42510.45元（其中个人支付金额23877.17元）；4、在2018年9月25日至2018年10月7日在河南省肿瘤医院住院治疗期间产生医疗费17793.01元（其中个人支付金额12633.78元）。之后，陈娟又多次在河南省肿瘤医院住院治疗。

　　【裁判要旨】

　　陈丽娟与人寿保险公司签订的《国寿康悦医疗保险（A款）》保险合同，保险期间为一年，即自2017年7月28日至2018年7月27日。《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》第九条约定：“保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任。”案涉保险合同的宽限期间为2018年7月28日至2018年9月25日。陈丽娟于2018年8月24日即在宽限期内被诊断为双卵巢恶性肿瘤，发生保险事故，按照合同约定，人寿保险公司应在保险限额内对陈丽娟在宽限期内发生的医疗费用承担保险责任。陈丽娟主张人寿保险公司应对其在宽限期外产生的医疗费用承担保险责任没有合同依据。（补充说明：该案二审（2020）豫01民终11542号判决，判令人寿保险公司承担2018年8月24日至2018年10月7日三次住院治疗费。并认为，2018年9月25日至10月7日，陈丽娟住院治疗是一次相对完整的治疗过程，该治疗过程开始于案涉保险合同的宽限期内，故该治疗过程属于保险合同约定的保险事故，人寿保险公司应当对该治疗过程承担保险责任。）

　　【类案】

　　山东省济南市中级人民法院（2021）鲁01民终10352号判决认为，孟庆洁与天安保险莱芜支公司于2018年2月27日起签订了三份保险合同，且保险险种、标的等均相同，法院据此认定上述三份保单系对同一险种的连续续保并无不当，依照《康平重大疾病保险条款》的约定及涉案三份保险合同连续签订的情况，保险期满后投保人可继续续保，双方当事人签订的第三份保险合同的保险期限为2020年2月28日至2021年2月27日，参照《中华人民共和国保险法》第二节人身保险合同第三十六条的规定，一审法院认定下一期保险费支付期的宽限期截止2021年4月27日并无不当，在该日期之前孟庆洁不缴纳保费，保险合同的效力才终止（编者注：中止）。故一审法院认定孟庆洁于2021年3月27日诊断患有左侧甲状腺癌天安保险莱芜支公司应按照约定支付保险金并无不当，本院予以确认。

　　三、分析

　　（一）常见医疗保险及保险责任

　　1.常见的商业医疗保险

　　主要包括两种：

　　（1）医疗费用补充型保险，如基础医疗保险、百万医疗保险；

　　（2）定额给付型保险，如重大疾病保险。

　　医疗费用补充型保险中的基础医疗保险指，保险人对被保险人实际发生并支付的、医疗必需且合理的、承担符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗费用扣除被保险人已获医疗费用补偿后的余额（摘抄自《英大人寿康爱住院费用医疗保险条款》）。也就是基础医疗保险是在社保范围内承担被保险人治疗费用支出。百万医疗保险承担被保险人合理且必要支出医药费用，也就是涵盖自费治疗费。

　　本文主要讨论医疗费用补充型保险，重点为百万医疗保险，不涉及重大疾病保险。因重大疾病保险中，一旦保险事故发生，保险人定额给付保险金，并不存在被保险人持续治疗医疗费用承担的问题。

　　2.保证续保/不保证续保医疗保险

　　医疗保险保险期间通常为一年，保险期间届满后保险合同终止，但被保险人仍有患病风险。若每次保险期间届满，投保人都需要重新投保，则被保险人将面临年龄增长、患病风险增加的不利因素，且每次重新投保，保险合同均会有等待期的约定，不能有效规避被保险人患病风险。所以，保险期间届满后，根据保险人是否承诺续保，又分为保证续保和不保证续保的医疗保险。

　　保证续保百万医疗保险，虽然每期保险期间也是一年，但保险人承诺保证续保5年、20年等，除首期投保时投保人应如实告知、被保险人患病有等待期外，保证续保保险合同在前一份保险期间届满后，投保人、保险人达成新的医疗保险合同合意，保险人自动续保，保险人不再另行计算等待期。因保险人保证续保，投保人分期缴纳保费，所以保证续保的保险合同多有宽限期的约定。而不保证续保的医疗保险，保险期间一年，保险期间届满后保险合同终止，不存在分期缴纳保费、等待期的适用情形。

　　（二）住院治疗超过保险期间

　　被保险人在保险期间内患病，保险人承担保险责任。但被保险人疾病持续住院治疗，住院时间超过保险期间，保险人是否继续负保险责任？

　　既然治疗发生在保险期间届满后，说明案涉保险是短期不保证续保的医疗保险。若为保证续保保险，投保人缴纳保险费，则保险期间持续，保险人继续承担保险责任即可。所以，该问题主要出现在不保证续保的医疗保险，保险期间已届满的情形。

　　经笔者查阅保险期间一年的医疗保险，其中：

　　1.泰康在线财产保险股份有限公司住院费用医疗保险K款(互联网专属)：截至本合同保险期间届满日，若被保险人仍未结束住院治疗的，对于被保险人因本次住院治疗在保险期间届满日起三十日内(含第30日)支出的必需且合理的特定疾病住院医疗费用，我们继续按照本合同的约定在特定疾病医疗保险金的保险金额内承担赔偿保险金的责任。

　　2.恒大附加尊享安康费用补偿医疗保险：被保险人在本合同有效期内开始住院治疗，在本合同终止时仍未结束住院治疗的，本公司将继续承担本附加合同规定的保险金给付责任至住院结束，但给付责任最长不超过本附加合同终止之日起第三十日，且累计给付金额不超过本合同的各项责任对应的保险金额。

　　3.三星财产保险(中国)有限公司少儿医疗保险(互联网专属2023版)：如果保险期间到期时，被保险人尚处于住院状态中，则在被保险人办理出院手续前，保险人将继续按本保险合同的约定承担保险责任，直至被保险人办理出院手续，但最长不超过本保险合同保险期间届满日后三十日(含)。

　　以上百万医疗保险合同，载明保险期间届满后三十日内保险人仍承担保险责任，超过30日即便被保险人仍继续治疗，保险人不负保险责任。也就是说，治疗疾病持续至保险期间届满三十日之后，虽然该疾病是在保险期间内发生，但保险人只承担合同约定范围内的保险责任。

　　需要投保人、被保险人注意，投保一年期的商业百万医疗保险，该保险属于补充住院治疗医疗费的保险，保险人给付被保险人在保险期间（至多延长至保险期间届满三十日）内的治疗费用，并非承担被保险人所有治疗该疾病的费用，并非如一般被保险人理解的只要生病保险人就全部补偿。若考虑疾病可能存在持续治疗的情形，需要投保保证续保医疗保险且缴费续保。

　　（三）宽限期内

　　对于分期缴纳保费的保险合同，因法律禁止保险人以诉讼方式行使保险金支付请求权，所以，保险法设计了宽限期及保险合同中止与复效制度。

　　《中华人民共和国保险法》第三十六条规定，合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。

　　保险合同一般约定：“投保人未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍承担保险责任；超过宽限期间仍未交付保险费的，本合同效力自宽限期间届满的次日起中止。在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。”

　　所以，宽限期是投保人逾期未缴纳保费，在一定期间内（六十日）投保人缴纳保险，保险人仍负保险责任。一旦超过该期限，保险合同中止，保险人不承担保险责任。

　　（四）案例分析

　　（2020）豫民申8481号、（2021）鲁01民终10352号案例，法院明确认定保险事故发生于宽限期内，保险人应履行保险责任。（2020）豫民申8481号案例虽然没有像该案二审判决表述被保险人超过宽限期间的治疗“是一次相对完整的治疗过程”，但是再审法院维持了二审判定保险人承担责任，也就是认可了保险人应承担被保险人在宽限期届满后持续治疗的费用。

　　同上文“（二）住院治疗超过保险期间”讨论类似，宽限期届满后，被保险人持续治疗，保险人是否继续承担保险责任？保险合同并未约定。

　　笔者认为，法院以一次相对完成治疗过程，判令保险人负保险责任有待商榷。因为保险人在保险期间内承担保险责任，被保险人治疗明显超过保险期间，在合同无特别约定情况下不应仅以相对完整治疗为由判令保险人负保险责任。尤其治疗过程可长可短，究竟哪种情况下属于相对完整的一次治疗过程，如何判断，将增加司法不确定。

　　笔者建议，治疗持续至宽限期后的，可由保险人与投保人在保险合同中明确约定；未约定，或可类推适用保险期间届满的约定，一旦在宽限期届满后被保险人仍继续治疗的，保险人只继续承担三十日的保险责任。如此保险人赔偿范围明确。

　　四、建议

　　1.为避免部分治疗费用因保险期间届满而保险人不负保险责任，投保人可投保保证续保商业医疗保险；

　　2.保险合同可增加宽限期届满后被保险人仍继续治疗的约定，如被保险人持续治疗超过等待期的，保险人在等待期届满后继续承担三十日的保险责任。

　　【相关法条】

　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》

　　第八条保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外，保险人拒绝恢复效力的，人民法院不予支持。

　　保险人在收到恢复效力申请后，三十日内未明确拒绝的，应认定为同意恢复效力。

　　保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。保险人要求投保人补交相应利息的，人民法院应予支持。