被保险人所患疾病是否属于保险责任（二）冠状动脉搭桥术

　　本文继续就被保险人所患特定疾病，进行司法裁判观点分析。笔者观点可参考前文《被保险人所患疾病是否属于保险责任（一）主动脉手术》，本文主要讨论涉及“冠状动脉搭桥术”案例。

　　一、案例

　　【认为“冠状动脉搭桥术”为保险责任条款】

　　1.福建省高级人民法院（2018）闽民申996号裁定认为，关于保险合同中有关“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他的非开胸的腔镜手术不在保障范围内”的约定是否属于免责条款的问题。保险合同中免除保险人责任的条款其功能在于免除、减轻、限制保险人对于保险责任范围之内的保险事故承担合同义务。本案所涉保险合同“保险责任”中约定的责任范围为“本合同所指的重大疾病”，冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他的非开胸的腔镜手术既不属于冠状动脉搭桥术，亦不属于合同约定的其他重大疾病、疾病状态或手术，故保险合同中约定上述手术不在保障范围内排除在保险责任范围之外，不属于免责条款。

　　2.江苏省高级人民法院（2019）苏民申7139号裁定认为，徐岩提交的术前医患沟通记录载明：1．拟选方案PCI（支架术），2．备选方案CABG（搭桥术）或者药物，3．另选其他医院。经一审法院向手术医生调查核实，医生称，根据冠心病SYNTAX评分，评分在32分以上的严重的冠心病优先选择CABG，评分在32分以下的优先选择PCI，徐岩的评分在20分左右，实行PCI的不良事件发生率在2％左右，实行CABG的不良事件发生率在8％左右。术前医患沟通记录中的拟选方案和备选方案是主次关系，并非并行关系。而案涉附加重疾险约定，属于赔付条件的冠状动脉搭桥术是指，为治疗严重的冠心病，即指向为实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。根据徐岩治疗过程中的相关材料及手术医生的陈述，其病情治疗方案为采取支架术，并未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度，故不符合附加重疾险约定的理赔范围，依法不应由平安人寿保险公司予以理赔。

　　3.广东省高级人民法院（2017）粤民申6352号裁定认为，冯健鹏患冠心病并行CAG＋PCI术，冯健鹏因此向新华保险佛山公司申请理赔所花费的医疗费。冯健鹏进行的CAG＋PCI术为非开胸的支架植入手术，不属于保险事故范围，故冯健鹏主张其进行的CAG＋PCI术属于新华保险佛山公司的理赔范围的理由不能成立，二审判决对此认定正确。

　　4.福建省高级人民法院（2018）闽民申996号裁定认为，（一）保险合同中免除保险人责任的条款其功能在于免除、减轻、限制保险人对于保险责任范围之内的保险事故承担合同义务。本案所涉保险合同“保险责任”中约定的责任范围为“本合同所指的重大疾病”，冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他的非开胸的腔镜手术既不属于冠状动脉搭桥术，亦不属于合同约定的其他重大疾病、疾病状态或手术，故保险合同中约定上述手术不在保障范围内排除在保险责任范围之外，不属于免责条款。（二）关于李传福所接受的冠状动脉支架植入手术是否属于保险责任范围的问题。首先，从合同约定来看。李丽卿、李传福与新华人寿签订的人身保险合同是一份商业保险合同，合同约定保险责任范围中“重大疾病”是指“下列疾病、疾病状态或手术”，并约定实施冠状动脉搭桥术系重大疾病的一种，并未违反法律的强制规定，且符合中国保险行业协会与中国医科学会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中对“重大疾病”有关疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义的规定，对合同双方均有约束力。其次，从合理期待规则适用来看，其适用前提是保险人没有尽到说明义务，而新华人寿对保险责任范围尽到相应说明义务，故李传福主张应当适用合理期待规则对合同进行解释，缺乏事实和法律依据。最后，虽然随着冠心病的诊疗技术不断进步和发展，冠状动脉介入术适用范围日益广泛，但至今为止冠状动脉搭桥术依然是治疗严重冠心病的一种重要方式，且李传福亦未提供充分证据证明“左主干正常：前将支近段最狭窄90％；回旋支正常；右冠脉正常”的病症在其签订本案保险合同时双方确认可由其他介入手术代替冠状动脉搭桥术。综上，二审判决认定李传福接收（受，编者注）的冠状动脉支架植入手术不属于保险责任范围，并无不当。

　　5.陕西省西安市中级人民法院（2020）陕01民终12001号判决认为，王红丽在平安人寿陕西公司购买了智胜人生附加智胜重疾保险，现王红丽主张2019年3月12日其患冠状动脉粥样硬化性心脏病住院治疗，其所患疾病以及治疗方案属于附加险智胜重疾险所保障的重大疾病，平安人寿陕西公司应向其赔付保险金。对此，王红丽负有举证责任。王红丽提交了诊断证明、住院病案、人身保险合同等证据佐证。但保险条款中明确约定冠状动脉搭桥术属于保障疾病的种类，同时约定冠状动脉植入术不在保障范围内。王红丽认为保险条款的约定违背一般医学标准不符合医疗技术条件发展的趋势，但王红丽提交的证据不足以证明其所患疾病达到了保险条款8.2条冠状动脉搭桥术中约定的需要实施开胸进行冠状动脉血管旁路移植手术的程度，其选择的支架植入术系冠状动脉血管旁路移植手术的合理替代措施。另，关于冠状动脉支架植入术不在保障范围内的免责约定，保险条款中进行了底纹加深提示，同时保险公司提交的投保书、投保提示书王红丽均进行了签名，确认了保险公司对免除保险人责任条款进行了明确说明，其本人对投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解。且王红丽同时又系平安人寿陕西公司的保险代理人，其对于保险条款的内容应当系明知的。故一审法院未支持王红丽要求平安人寿陕西公司支付保险理赔款的请求，并无不当。

　　6.江苏省苏州市中级人民法院（2017）苏05民终11447号判决认为，本案当事人在签订的涉案人身保险合同中明确约定，“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”中的重大疾病指的是，“冠状动脉搭桥术，指为治疗严重的冠心病，实施了开胸进行的冠状动脉旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”该约定不违反法律禁止性规定，合法有效。上诉人所选择的支架术并不在上述“附加重疾险”约定的保障范围。故上诉人的主张缺乏事实和法律依据，不能成立。

　　【认为“冠状动脉搭桥术”是免责条款】

　　河南省高级人民法院（2021）豫民申2572号裁定认为，涉案《太平附加福佑金生重大疾病保险条款》第十七条第5项冠状动脉搭桥术约定“指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术不属于保障范围”。上述条款虽对“冠状动脉支架植入术不属于保障范围”内容进行了加黑加粗，但周风英系在投保14天后收到保险合同文本，太平人寿保险公司提交电子投保确认书等证据不足以证明其在订立保险合同时以口头或书面形式向周风英作出常人能够理解的解释说明，原审法院认为太平人寿保险公司对上述免责条款未尽到明确说明义务，上述免责条款不产生效力，判决太平人寿保险公司承担赔偿责任并无不当。太平人寿保险公司的申请理由均不能成立。

　　【认为“冠状动脉搭桥术”是免责条款，但保险人履行了明确说明义务】

　　陕西省高级人民法院（2021）陕民申390号裁定认为，案涉保险合同所涉保险条款中明确保障的重大疾病包含冠状动脉搭桥术和严重冠心病，重大疾病释义部分明确对前述两种疾病进行了解释定义，其中冠状动脉搭桥术（该名称用加粗加黑字体表示），其中不在保障范围内的手术表述内容属于免责条款，该表述内容增加有灰色字符底纹形式提示，严重冠心病（该名称用加粗加黑字体表示）是指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75％以上，另一支血管管腔堵塞60％以上；（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75％以上，其他两支血管管腔堵塞60％以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。不作为本保障指标的表述内容增加有灰色字符底纹形式提示。以上情形表明该两条解释内容保险公司已经尽到明确提示义务。同时，根据案涉保险的投保书记载，案涉两份保险合同的保险代理人正是蒋万能本人，其既然是保险公司的保险代理人，作为业内专业人员，理应对案涉保险公司的保险流程、保险险种及相关免责条款熟知并了解，原判认定保险公司已经就上述条款向蒋万能尽到说明义务并无不当。且该两条解释及免责内容明确清晰，按通常理解并不存在歧义解释，不具备对格式条款作出有利于被保险人解释的前提条件。

　　二、分析

　　冠状动脉搭桥术，指为治疗严重的冠心病，实施了开胸进行的冠状动脉旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

　　（一）“冠状动脉搭桥术”定义是保险责任条款非免责条款

　　“冠状动脉搭桥术”纠纷中，主要争议是关于保险合同中有关“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他的非开胸的腔镜手术不在保障范围内”的约定是否属于免责条款的问题。

　　在“冠状动脉搭桥术”案例中，多数法院认为该条款为保险责任条款，合法有效，被保险人应举证证明其实施“冠状动脉搭桥术”。若没有证据或证据不足以证明被保险人的事实主张，将由被保险人承担不利后果。少数法院认为，“冠状动脉搭桥术”中“不在保障范围内容”术语为免责条款。

　　笔者坚持认为，免责以保险责任发生为前提。被保险人未举证实施“冠状动脉搭桥术”，保险事故未发生，法院不应仅以“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内”中存在“不在保障范围内”的表述，就认为该定义是免责条款。实际上，“冠状动脉搭桥术”要求实施开胸手术，“不在保障范围内”的表述只是对“冠状动脉搭桥术”责任范围的再次明确重申，并未增加或减少保险责任范围。

　　（二）“冠状动脉搭桥术”定义不应作出有利于被保险人的解释

　　对“冠状动脉搭桥术”与“主动脉手术”的理解，法院裁判观点明显不同。在“主动脉手术”中，多数法院以“主动脉手术”限制被保险人权利，应作出有利于被保险人解释。前文已明确该观点值得商榷。

　　为何“冠状动脉搭桥术”案例中较少出现有利于被保险人解释的观点？究其原因，“主动脉手术”案例受《最高人民法院公报》2015年第12期(总第230期)案例影响，按公报案例思路判决保险人承担责任。而笔者坚持认为，“冠状动脉搭桥术”定义明确清晰，不存在两种以上解释，不存在适用有利于被保险人解释的前提。这或许也是法院在“冠状动脉搭桥术”中未采不同解释的原因。

　　（三）“冠状动脉搭桥术”案例中较少出现约定无效的观点

　　在“冠状动脉搭桥术”中，虽然也涉及开胸、非开胸手术选择，但较少出现认为“冠状动脉搭桥术”约定无效的观点。笔者认为，将行特定手术认定为被保险人隐藏性义务（限制被保险人权利，免除了保险人责任）的观点本就值得商榷。所以，在“冠状动脉搭桥术”纠纷中，多数法院认为合同有效，以被保险人未举证符合保险责任驳回了被保险人的请求。

　　（四）保险人应按被保险人所行手术，确定承担重症还是轻症责任

　　重大疾病保险合同可将未行开胸手术治疗冠状动脉疾病约定为轻症疾病保险责任，如“微创冠状动脉介入手术（非开胸手术）”。“微创冠状动脉介入手术（非开胸手术）”指为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥样斑块切除术或激光冠状动脉成形术。这样，被保险人选择治疗冠状动脉疾病不同手术，保险人可按被保险人创伤程度，设定重大疾病、轻症的保险金，承担相应保险责任。

　　三、总结

　　1.“冠状动脉搭桥术”与“主动脉手术”保险纠纷类似，均存在是否以手术限制疾病定义、不开胸手术是否属于免责条款的问题。笔者坚持前文观点，认为“冠状动脉搭桥术”虽以手术方式确定保险责任范围，偏离疾病定义稍有不妥，但该定义为保险责任条款而非免责条款。在被保险人未举证保险事故发生的前提下，不应直接适用免责情形。

　　2.重大疾病保险合同应将治疗特定疾病手术方式定义为不同的保险责任范围，由被保险人选择不同的治疗方式，继而由保险人承担相应的保险责任。