投保人未如实告知，不可约定为免责事由
发布时间：
2023-12-08 14:13
编者按：投保人未如实告知，保险人应根据《保险法》第十六条行使解除权。当保险人未解除保险合同，保险人不能以合同约定未如实告知为免责事由拒赔。
一、提出问题
投保人未如实告知，保险人未解除保险合同，以保险合同免责条款约定“本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”拒赔，是否合理？
二、案例
重庆市第一中级人民法院（2020）渝01民终1353号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司
被上诉人（原审原告）：蒋诗琦
【基本事实】
2018年8月5日，蒋诗琦作为投保人和被保险人，与中国人寿重庆分公司签订《保险合同》。保险合同第六条责任免除约定，因下列情形之一，导致被保险人住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：……九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症。
2019年6月24日，蒋诗琦入住重庆市璧山区人民医院。该医院入院记录中主要载明：主诉，阵发性心悸3年，再发1周。现病史：入院前3年，患者无明显诱因突发心悸，伴眼花、头晕、乏力，成多次就医，诊断为“阵发性室上性心动过速”。入院前1周，患者再发，到我院急诊科行心电图提示室上性心动过速。初步诊断：阵发性室上性心动过速。
【裁判要旨】
一审法院认为蒋诗琦在与中国人寿重庆分公司签订保险合同时，并未履行如实告知义务。如实告知是投保人的法定义务，保险人在得知投保人故意未履行如实告知义务且该未告知事项足以影响保险人是否承保的情况下，应当在法定期间内行使合同解除权，其未行使合同解除权而直接以上述理由拒绝理赔的，人民法院不予支持。当投保人即蒋诗琦存在免责条款第九条的情形时，中国人寿重庆分公司作为保险人应在法定期间内行使合同解除权，未行使合同解除权的，不能以蒋诗琦未履行告知义务为由拒绝理赔。
二审法院认为，尽管蒋诗琦在投保时的确存在未如实履行告知义务，隐瞒病史的情况，但中国人寿重庆分公司在2019年7月24日即已知晓蒋诗琦曾经患有“阵发性室上性心动过速”，且并未在三十日内行使合同解除权，中国人寿重庆分公司诉称应当直接以《保险合同》免责事由条款拒绝理赔于法无据。
【相关案例】
1.辽宁省锦州市中级人民法院（2021）辽07民终1177号判决认为，上诉人于2020年7月23日向被上诉人出具拒绝给付保险金通知书，以被上诉人在国寿如E康悦百万医疗保险合同中未如实告知为由，拒绝给付保险金。被上诉人在投保时如果存在未如实告知义务，上诉人可以以此为由，行使解除权，而上诉人在知道有解除事由之日起三十日内并未行使该解除权，其解除权已经消灭。且在此期间上诉人又收取了被上诉人保险费进行续保，在保险合同继续有效的情况下，对双方仍具有约束力，上诉人应当按照保险合同的约定承担给付被上诉人保险金的责任。
2.河北雄安新区中级人民法院（2019）冀96民终80号判决认为，中国人寿保险河北省分公司所辩刘娟隐瞒既往病史故意不履行如实告知义务，涉案保险合同应予解除，中国人寿保险河北省分公司不承担保险责任。因该保险合同第五条关于给付比例、免赔率的约定及第六条责任免除条款均在一定程度上免除或限制了中国人寿保险河北省分公司的责任，该条款系格式条款，中国人寿保险河北省分公司应在该保险合同上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明。本案系电子投保，中国人寿保险河北省分公司不能证明在刘娟投保时已对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该格式条款不发生效力。
3.广西壮族自治区来宾市中级人民法院（2022）桂13民终1157号判决认为，从诊断内容看，上诉人在投保前已患“慢性**病”。根据医院对周家辉入院或出院记录情况，上诉人对自己长年患有××病是明知的，但上诉人并未如实告知现患疾病或既往症。可以认定上诉人存在“未如实告知的现患疾病或既往症”的免责情形。上诉人在投保前明知自己长年患有××病，且该病症为上诉人住院治疗的主要病症，但上诉人在投保时未如实告知被上诉人患病情况，属保险合同《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第六条第九项“本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”责任免除情形，保险人不承担给付保险金的责任，因此，被上诉人拒绝理赔及续签保险合同的理由成立。
三、分析
投保人未如实告知，保险人可解除保险合同不承担已发生的保险责任（详细说明见前文《带病投保不可取，如实告知应履行》）。但是，保险合同责任免除条款约定“被保险人因本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任”，则保险人知悉投保人未如实告知后，并未选择解除保险合同，反而以免赔事由拒赔，保险人如此操作是否具有合理性？
（一）实务观点
对此问题实务中存在两种观点[1]：
1.肯定观点
保险公司可以选择适用，可以选择解除保险合同，不承担保险责任，也可以选择不解除保险合同，直接主张不承担保险责任。
2.否定观点
保险人只有在解除保险合同的情况下才能拒赔，这更为符合立法原意，也能够更好地保护投保人和被保险人。
（二）最高人民法院观点
最高人民法院采否定观点，理由如下[2]：
1.否定说符合立法原意
《保险法》第十六条关于拒赔的内容规定于第四款和第五款，其表述为“……保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”，根据该表述的文义理解，保险人拒赔的是“合同解除前发生的保险事故”，显然合同解除是保险人拒赔的条件，保险人只有解除合同后才能对解除前发生的保险事故拒赔。
2.肯定说将使《保险法》第十六条第三款于不可抗辩期间的规定成为具文
保险人在知道解除事由之日起三十日内或者保险合同成立之日起两年内行使解除权，该规定不仅是为了限制保险人解除合同的权利，更主要在于防止保险人任意以投保人违反如实告知义务为由拒绝赔偿。如果允许保险人不解除保险合同直接拒赔，则保险人在超过第十六条第三款规定的不可抗期间后，仍然可以拒绝赔偿，则第十六条第三款的规定将会被完全规避，其立法目的将无法实现，这对被保险人非常不利。
故而，最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。并认为，保险人“不能通过保险条款作出与本解释不同的约定，不能在保险合同中直接约定，保险人可以不解除保险合同直接拒赔。”[3]
（三）学者观点
叶启洲教授也认为[4]，“若保险人于保险合同中约定，‘对于投保人或被保险人未据实说明，且于保险契约订立前已存在的事项所致的损害，保险人不负保险责任’，该约定应为无效。若允许保险人以前述的免责条款，就以告知义务的违反，免责保险给负责任，将无异于使保险人得以规避保险法第六十四条规定的（编者注：台湾地区保险法第六十四条，类似我国保险法第十六条）适用，而可不受本条须经解除合同始能免责的限制规定。此一见解将架空第六十四条关于解除权、因果关系、与除斥期间的规定，被保险人的利益将严重受损，因此前述免责条款应为违反保险法第六十四条第二、三项之规定而无效。”
（四）笔者观点
笔者同样认为，保险合同将投保人未如实告知约定为免责条款，应属无效。投保人如实告知义务的要件，包括询问方式、说明方式、应告知范围等事项，以及义务违反的效果（保险人可解除合同），均已由《保险法》第十六条明确规定。投保人未如实告知，保险人未解除保险合同，仅以免责条款约定为由拒赔与《保险法》规定相冲突。所以，保险人以合同约定可以不行使解除权而拒赔，免除了保险人依法应承担的解除保险合同及不可抗辩期间的限制，根据《保险法》第十九条规定，该约定应为无效。
（五）案例评析
1.（2019）冀96民终80号
虽然该案例判令保险人履行保险金给付责任，但理由是保险人未履行明确说明义务。该理由适用于所有免责条款，对未如实告知约定为免责条款合理性未阐明，稍有不足。
2.（2022）桂13民终1157号
法院以保险合同约定投保人未如实告知免责条款，支持免责条款适用。但是，该案并未分析约定是否与《保险法》第十六条相违，是否免除了保险人法定责任。所以该案观点值得商榷。
四、总结
保险人将投保人未如实告知约定为免责条款，与《保险法》第十六条规定相违。保险人未解除保险合同，不能以合同约定未如实告知是免责事由拒赔。
【参考文献】
[1]最高人民法院民事审判第二庭编著：《最高人民法院关于保险法司法解释<二>理解与适用》，人民法院出版社2013年版，第202页
[2]同注[1]，第202-203页
[3]同注[1]，第208页
[4]叶启洲著：《保险法上对价平衡原则之规范约束力》，台大法学论丛第49卷第1期∕Vol.49,No.1(03.2020)，第243-245页
【相关法条】
《中华人民共和国保险法》
第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿责任或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》
第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。
保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。
第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。
