太平洋财险公司雇主责任保险责任详细分析

本文以中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险（2016版）条款（注册号：C00001430912016110806772）为例，对比该保险条款与《工伤保险条例》中工伤责任范围异同。

　　一、保险责任

　　1.保险责任条款

　　太平洋财险公司的《雇主责任保险》中承担保险责任十项，具体如下：

　　第三条在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）因下列情形导致残疾或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：

　　（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（《工伤保险条例》第14条第1项）

　　（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；（《工伤保险条例》第14条第2项）

　　（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；（《工伤保险条例》第14条第3项）

　　（四）被诊断、鉴定为职业病；（《工伤保险条例》第14条第4项）

　　（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；（《工伤保险条例》第14条第5项）

　　（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（解释：该项与《工伤保险条例》第14条第6项“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”规定类似，但限定为机动车事故，排除轨道交通、客运轮渡、火车事故情形。）

　　（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；（《工伤保险条例》第15条第1项）

　　（八）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；（《工伤保险条例》第15条第2项）

　　（九）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得残疾军人证，到现工作岗位后旧伤复发；（《工伤保险条例》第15条第3项）

　　（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。（《工伤保险条例》第14条第7项）

　　2.分析

　　虽然“（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；”并未要求事故“非本人主要责任”，但笔者认为其并不意味着雇员在交通事故中负主要责任或者全责，雇主责任保险便应承担赔偿责任。因《雇主责任保险》第三条保险责任明确为依法“应由被保险人承担的经济赔偿责任”，所以，该条同样隐含适用条件为“非本人主要责任”。

　　3.小结

　　太平洋财险公司的《雇主责任保险》基本将《工伤保险条例》中第14条认定工伤、第15条视同工伤范围全部涵盖。换句话说，可以被《工伤保险条例》认定为雇主（用人单位）应承担工伤责任情形下，除雇员上下班途中，因轨道交通、客运轮渡、火车事故受伤的情形，均满足太平洋财险公司的《雇主责任保险单》中约定的保险责任。

　　二、责任免除范围

　　为确定雇主是否可获得保险人赔偿，需要进一步考察免责条款。

　　该《雇主责任保险》责任免除包括4个条款，即第五条除外原因（包括6项）、第六条被保险人的雇员除外行为（包括6项）、第七条损失、费用和责任免除范围（包括4项）和第八条兜底条款。具体而言：

　　（一）第五条

　　1.除外原因（包括6项）

　　第五条由于下列原因造成的任何损失、费用或赔偿责任，保险人不负责赔偿：

　　（一）被保险人或其代表的故意行为或重大过失；

　　（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖主义活动、罢工、暴动、民众骚乱；

　　（三）行政行为、司法行为；

　　（四）核辐射、核爆炸；

　　（五）被保险人职员接触、使用含有放射性物质的材料；

　　（六）被保险人职员接触、使用石棉、石棉制品或含有石棉成份的物质。

　　2.解释

　　其中，第五条（二）、（三）、（四）、（五）、（六）免责事由发生情形概率低，企业更应关注的是（一）故意或者重大过失行为。

　　根据保险最大诚信原则，保险人对于被保险人过失所致的损害承担赔偿责任，若被保险人故意致保险事故发生，则保险人不负赔偿责任。[1]而对于重大过失行为，非属法定免责条款，系保险合同约定免责情形。若保险条款未约定重大过失责任免除，则被保险人重大过失行为，属于过失行为，也非可预见，则保险人应负保险责任。

　　（二）第六条

　　1.被保险人的雇员除外行为（包括6项）

　　第六条被保险人的雇员有下列情形之一，导致自身遭受人身损害的，保险人不负责赔偿：

　　（一）故意行为、犯罪行为、违反治安管理法律、法规和规章；

　　（二）自残、自杀、醉酒；

　　（三）服用、吸食、注射毒品；

　　（四）饮酒后或者服用国家管制的精神药品、麻醉药品后驾驶机动车；

　　（五）无驾驶证，驾驶证失效或者被依法扣留、暂扣、吊销期间驾驶机动车，驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的机动车；

　　（六）无国家有关部门核发的有效操作资格证而使用各种专用机械、特种设备或特种车辆或类似设备装置的。

　　2.解释

　　《工伤保险条例》第16条，不认定工伤的三种情形，故意犯罪；醉酒吸毒；自残或者自杀。《雇主责任保险》中第六条的第1款第1项、第2项、第3项属于法定免赔事项。

　　但需要强调：

　　（1）《工伤保险条例》中故意免责限定为故意犯罪，而该保险条款扩展至违反法规行为，如员工行为违反治安管理法律法规和规章，同属免责。

　　（2）就醉酒免责，除应由保险人举证雇员存在醉酒状态外，还应举证雇员醉酒与事故存在因果关系，即因雇员醉酒行为导致事故的发生。

　　（3）无证驾驶机动车，或者不具备资质驾驶特种车辆而出现的事故，在《工伤保险条例》中并非是免责条款。例如员工并不具备驾驶特种车辆的资质，但是根据公司指令而驾驶。该员工驾驶特种车辆出现伤亡伤残事故，雇主承担工伤责任，而保险人可主张免责。

　　（三）第七条

　　1.损失、费用和责任免除范围（包括4项）

　　第七条对于下列损失、费用或责任，保险人不负责赔偿：

　　（一）除本合同列明负责赔偿的项目外，其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；

　　（二）罚款、罚金或惩罚性赔款；

　　（三）在合同或协议中约定的应由被保险人承担的赔偿责任，但即使没有这种合同或协议，被保险人依法仍应承担的赔偿责任不在本款责任免除范围内；

　　（四）保险单中载明的应由被保险人自行承担的免赔额。

　　2.解释

　　（1）第1项

　　保险赔偿费用在基本医疗保险范围内承担。这与《工伤保险条例》第三十条第三款“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”的规定相同。

　　（2）第2项

　　对于罚款、罚金和惩罚性赔偿。在工伤赔偿范围内，并未有罚金罚款或者惩罚性赔偿，因员工受到伤害，公司受到行政部门的处罚，该部分处罚非属于工伤赔偿范围，同样非保险责任。

　　（3）第3项

　　员工和雇主在合同中约定赔偿额，保险人未参与调解、和解过程，且赔偿额超过雇主依法承担的赔偿范围的，保险人可免责。

　　（4）第4项

　　强调免赔额同样属于不负责赔偿的情形。

　　（四）第八条

　　1.兜底条款

　　第八条

　　其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。

　　2.解释

　　第八条属于兜底性条款，其他不属于本保险责任范围内的损失费用和责任，保险人不负责赔偿。既然不属于保险责任范围，保险事故未发生，保险人不负赔偿责任。第八条属于重申条款，无实质性意义。

　　三、总结

　　太平洋财险雇主责任保险单第三条明确雇主责任保险赔偿范围，除雇员上下班途中，因轨道交通、客运轮渡、火车事故受伤的情形，涵盖了工伤保险中应当和视为工伤情形。但该雇主责任保险，责任免除条款扩大了工伤保险免赔事项，对于被保险人或者代表人重大过失行为和员工违反治安管理法律法规的行为等，虽然属工伤赔偿范围，但是保险人可抗辩免责。

　　【参考文献】

　　[1]叶启洲著：《保险法实例研习》，元照出版有限公司，2009年6月版，第30页