雇员非因工伤亡，保险人可拒赔

　　编者按：雇主依法不承担赔偿责任，即便雇主向雇员或其家属支付赔偿金，雇主责任保险事故并未发生，保险人有权拒赔。

　　一、提出问题

　　雇员醉酒驾驶致死，且承担全部责任，雇主赔偿后是否可向保险人主张保险金？

　　二、案例

　　江苏省高级人民法院（2020）苏民申8197号

　　再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：常州鑫保丽家家具制造有限公司

　　被申请人（一审被告、二审上诉人）：中国大地财产保险股份有限公司常州中心支公司

　　【基本事实】

　　2018年4月，鑫保丽家公司为本单位49名员工（包括木工吴某）在大地保险公司购买了雇主责任保险。大地财险（备—责任）［2011］主18号-雇主责任保险（2011版）条款：本保险扩展承保被保险人上下班途中交通事故在内的意外事故导致人身伤亡而承担赔偿责任。

　　2018年9月28日21时39分左右，吴某醉酒后（经检验：其体内血液中乙醇含量为189.9毫克／100毫升）驾驶电动自行车前侧撞上道路北半幅机动车道与非机动车道间隔离护栏后连人带车倒地受伤，吴某当场死亡。道路交通事故认定书，认定吴某醉酒后驾驶电动自行车上道路行驶，未遵守有关交通安全的规定，未确保安全通行，吴某应承担该起事故的全部责任。2018年9月30日，鑫保丽家公司与吴某的家属达成赔偿协议，约定由鑫保丽家公司赔偿吴某家属78万元（其中包括鑫保丽家公司购买的一份大地保险所对应的保险金）；鑫保丽家公司于赔偿协议签订当天支付现金45万元（以收条为准），余下赔偿款33万元鑫保丽家公司承诺最迟于2018年11月18日前付清（以收条为准）余下赔偿款。同日，吴良刚的妻子沈娟英向鑫保丽家公司出具收条一张，载明收到鑫保丽家公司赔付吴良刚家属现金45万元。鑫保丽家公司请求大地保险公司支付保险金400000元。

　　【裁判要旨】

　　案涉雇主责任保险（2011版）条款第二十二条约定未经保险人书面同意，被保险人自行对其工作人员作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。鑫保丽家公司以其已向吴某家属赔偿78万元为由，要求大地保险公司赔偿其40万元的申请再审理由，亦不能成立。（补充说明：本案二审法院认定根据查明事实，吴某系醉酒（189.9毫克／100毫升）后驾驶电动车发生单方道路交通事故，吴某承担该起事故的全部责任，根据《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定，上下班途中发生的交通事故只有非因本人主要责任的才构成工伤，吴某在本次事故中负全责，不应认定为工伤，也即鑫保丽家公司对吴某负全责的交通事故不需要承担法律责任。现鑫保丽家公司对吴某的赔偿78万元是其自愿承担的，不属于雇主责任险的保险责任范围。）

　　【类案】

　　1.江西省高级人民法院（2021）赣民申31号裁定认为，本案审查重点为顺达公司的雇员姜某文2019年1月10日的二次受伤事件是否属于雇主责任保险的理赔范围。本案中，姜某文于2019年1月10日在家中受伤虽然发生在保险期内，但并非因从事顺达公司业务有关的工作而受伤，依法不属于雇主责任险的赔偿范围，一、二审法院认定事实和适用法律均无错误。

　　2.重庆市高级人民法院（2017）渝民申700号裁定认为，高金公司虽在富邦财险重庆分公司处购买《雇主责任保险》，孙某攀亦在保险期间因交通事故死亡，但无证据证明孙某攀是由于从事与工作有关的事项而发生交通事故，故涉案损失不应属于该雇主责任险的赔付范围。

　　3.四川省高级人民法院（2017）川民申3389号裁定认为，原审已查明刘某碧，虽列入摩登宝贝美发店投保雇主责任保险的雇员名单，但其工作是在自己家中为店员做饭，故仅就外观而言，其工作行为与生活行为具有一定重合性。就某一具体行为是属于工作行为还是生活行为，应视其与完成工作职责之间有无实质联系，予以区分。刘某碧在家中洗澡，与其做饭的工作职责无实质联系，应属个人生活行为。因此，刘某碧洗澡过程中突发疾病，不在案涉保险合同约定的理赔范围。二审法院不支持摩登宝贝美发店的诉请并无错误。

　　4.江苏省苏州市中级人民法院（2020）苏05民终4888号判决认为，百悦公司在本案中要求人保苏州分公司赔付的45000元，是百悦公司基于2019年5月10日与其员工朱某肖的亲属签订协议后的履行款。根据协议记载，协议签订时百悦公司是基于朱某肖与同事在租住的房间内饮酒，酒后朱某肖死亡这一事实，同意从人道主义角度一次支付给员工家属45000元，用于处理朱某肖非正常死亡事件善后等事宜。从上述内容的文义理解，百悦公司签订该协议并给付45000元用以排除其雇主责任，其未依照法律法规承担雇主责任并依法支付相应的医疗费用或经济赔偿金。本案审理中，百悦公司又主张该45000元是其作为雇主对员工朱某肖非正常死亡而赔付的款项，与协议记载不符，前后不一。因此，百悦公司主张的损失，不属案涉保险合同约定的保险责任范围，人保苏州分公司无需承担保险责任。

　　三、分析

　　（一）雇主责任保险以雇主依法应向雇员承担赔偿责任为前提

　　责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。雇主责任险是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业病，所致伤、致残或死亡，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。

　　所以，雇主责任保险以雇主依法应向雇员承担赔偿责任为前提，若雇主依法不应承担赔偿责任，则雇主自愿给付的赔偿金额，并非可由承保雇主责任保险的保险人承担。

　　（二）案例分析

　　1.（2020）苏民申8197号

　　根据《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定，上下班途中发生的交通事故只有非因本人主要责任的才构成工伤。该案因雇员醉酒驾驶，交通事故中承担全部责任，虽然雇员是上下班途中因交通事故意外死亡，但因其承担全部责任，并不能认定为工伤。也就是说，雇主依法并不承担工伤赔偿责任。所以，即便雇主向家属支付一定数额赔偿金，并不导致保险事故发生，保险人依约不负赔偿责任。

　　2.（2021）赣民申31号、（2017）渝民申700号、（2017）川民申3389号

　　雇主应初步举证证明雇员因工伤亡，保险事故发生，保险人方负保险责任。该三案中，雇员虽然伤亡，但无证据证明其因工伤亡。所以，保险人可以保险事故未发生为由拒赔。

　　3.（2020）苏05民终4888号

　　本案员工与同事聚餐死亡，并非工作时间、工作地点、工作原因伤亡，并不属于雇主依法应承担的工伤赔偿责任情形，所以，雇主依法不承担赔偿责任。而百悦公司基于人道主义给付员工家属丧葬费用，应属于赠与家属的款项。故而，雇主保险事故并未发生，保险人不负保险责任。

　　三、总结

　　当雇主依法需向雇员承担赔偿责任，雇主责任保险可依约承担相应赔偿责任。但若雇员伤亡，雇主依法并不承担赔偿责任，即便雇主基于人道、自愿等原因向雇员或家属赔偿，雇主责任保险事故并未发生，保险人不承担赔偿责任。

　　【相关法条】

　　《中华人民共和国保险法》

　　第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。

　　责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。

　　责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。

　　责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。