保险人在雇主实际赔偿范围内负保险责任

　　编者按：雇主责任保险是损害保险，保险人的保险责任限于弥补雇主依法实际向第三人承担的赔偿额。

　　一、提出问题

　　雇主投保工伤保险和雇主责任保险，当员工工伤获得工伤赔偿后，雇主是否可依据雇主责任保险主张超过实际支付金额的赔偿？

　　二、案例

　　江苏省高级人民法院（2016）苏民再259号

　　再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司

　　被申请人（一审原告、二审被上诉人）：苏州普丰纤维制品有限公司

　　【基本事实】

　　2013年6月20日，普丰公司为包括唐某在内的多名雇员向太平洋保险太仓支公司投保雇主责任保险。雇主责任中死亡／伤残赔偿责任每人限额30万元。保险条款第三条（保险责任）约定在保险期间内，被保险人的工作人员在境内因下列情形导致伤残或者死亡，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定赔偿：（一）在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害；……（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

　　2014年3月5日，太仓市人力资源和社会保障局出具《工伤认定书》，认定唐某受到的伤害为工伤，核准唐某伤残等级六级。

　　2014年6月4日，太仓市医疗保险基金结算中心，支付唐某职工工伤保险待遇相关款项三笔，结算方式为单位代发，包含一次性伤残补助金46099.2元、一次性工伤医疗补助金302871.74元；医保范围内医疗费加伙食费合计34792.35元。唐某伤后，普丰公司共计向唐某支付509969.87元。普丰公司向一审法院起诉请求：太平洋保险太仓支公司支付普丰公司雇主责任保险唐飞的理赔款189600元（其中伤残赔偿金15万元、医疗费3万元、误工工资4个月9600元）

　　【裁判要旨】

　　因唐某享有职工工伤保险待遇，太仓市医疗保险基金结算中心以单位代发的方式向普丰公司账户汇入工伤保险相关待遇款项合计383763.29元，故太平洋保险太仓支公司认为普丰公司实际向唐某赔付126206.57元（509969.87元－383763.29元=126206.57元），该款可向太平洋保险太仓支公司主张赔付，而普丰公司则认为根据其所投保的雇主责任保险合同的约定所计算的赔付金额应为189600元。

　　本院认为，虽然普丰公司根据其投保的雇主责任保险合同的约定所计算的金额为189600元，但却不能根据此金额向保险公司主张赔付，而只能根据其实际支付的126206.57元向保险公司主张赔付。理由在于，根据保险条款第三条（保险责任）的约定，在保险期内，被保险人的工作人员在工作时间和工作场所发生约定的事故，被保险人应承担的经济赔偿责任由保险人按合同约定赔偿。因此，作为保险公司应按约定以作为被保险人普丰公司所承担的赔偿额度为限进行赔付。本案中，被保险人普丰公司因其员工唐某发生工伤事故，所向唐某支付的509969.87元中，已由工伤保险承担了383763.29元，故其实际承担的赔偿额仅为126206.57元，故如按189600元主张赔付，无形中普丰公司将获得差额利益，此不符合雇主责任保险制度对被保险人的损失进行填补的制度本意。

　　三、分析

　　本案中普丰公司主张按雇主责任保险合同约定伤残赔偿金比例赔偿，保险人主张应以普丰公司实际承担损失为限。为厘清双方争议，应区分损害保险与定额保险的区别。

　　（一）损害保险与定额保险

　　1.最高人民法院认为[1]

　　依据保险人给付保险金的目的不同，保险合同又可分为损失填补保险合同与定额给付保险合同。

　　损失填补保险合同，又称损害保险，是指在保险事故发生时，由保险人评估被保险人所遭受的实际损失，并在保险金额限度内给付保险金，以弥补被保险人所受实际损失的保险合同。

　　定额给付保险合同，又称定额保险合同，是指当事人双方预先约定一定数额保险金额，于保险事故发生(或约定期限届满)时，保险人即按该保险金额给付保险金，既不得增减，也无须重新计算的保险合同。在定额给付保险合同中，保险人确定的保险金标准，是当事人双方约定的保险金额，而与保险价值及实际损失无涉。

　　2.江朝国教授认为[2]

　　财产保险以填补被保险人的财产损失为目的。此财产之损失不仅可因被保险人之财物或无形利益直接受到损害，亦可因被保险人对第三人负有损害赔偿责任而发生。财产保险于保险事故发生时，应得的保险赔偿，亦仅得限于补偿保险利益受侵害之范围内。损害为保险利益之反面，财产保险之目的在于满足被保险人因损害发生而产生的需要，故亦可称之“损害保险”。

　　人身保险契约所保护之内容为被保险人生命身体之完整不受侵害性，如人寿保险、健康保险或伤害保险等。人身保险，基于生命身体之无价性，保险契约当事人可自由约定保险金额，于保险事故发生时，直接以之为赔偿额而支付之。因此，人身保险又称为“定额保险”。

　　（二）损害补偿原则是损害填补保险合同的基本原则[3]

　　损害补偿原则，是指在补偿性保险合同中，被保险人因保险事故遭受的损失，应如数获得赔偿，以使被保险人在经济上恰好能恢复至保险事故发生以前的状态。该原则要求被保险人获得赔偿不得超过其遭受的损失。保险法上损失补偿原则之目的与功能，在于通过不当得利之禁止以防止道德危险。

　　（三）案例评析

　　本案中，普丰公司按保险金额30万元主张六级伤残的伤残赔偿金15万元（30万×50%），是将雇主责任保险理解为定额保险，错误的认为若发生保险事故，无论雇主是否赔偿，保险人均按定额约定给付保险金。

　　根据上文分析，定额保险是基于人的生命、身体无价，而可自由约定保险金额，且不受保险价值的限制，无保险代位、超额保险、复保险等不当得利之禁止的适用。普丰公司投保雇主责任保险属于财产保险，是损害保险而非定额保险，故应适用损失填补原则。也就是，普丰公司所得的保险赔偿，仅限于普丰公司依法承担的实际损失。如此，保险赔偿一方面填补了普丰公司损失，另一方面也避免普丰公司不当得利。

　　四、总结

　　雇主责任保险属财产保险，同时也是损害保险，受损害填补原则的限制。为避免被保险人不当得利，保险赔偿限于弥补雇主依法向第三人承担的实际损失。

　　【参考文献】

　　[1]最高人民法院民事审判第二庭编著：《最高人民法院关于保险法司法解释<二>理解与适用》，人民法院出版社2013年版，第475页

　　[2]江朝国著《保险法基础理论》，中国政法大学出版社2002年9月出版，第81-82页

　　[3]同注[1]，第476页