保险人按保险责任约定承担保险责任

　　编者按：雇主责任保险约定，保险人在保险限额范围内承担死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用的赔偿责任，该约定属于保险责任约定而非免除保险人责任条款。

　　一、提出问题

　　保险合同约定，保险人在保险限额范围内承担死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用的赔偿责任，雇主承担供养亲属抚恤金、丧葬费等，雇主是否可向保险人主张赔偿？

　　二、案例

　　江苏省高级人民法院（2017）苏民申4225号

　　再审申请人（一审原告、二审上诉人）：睢宁县睢城镇鑫力家电维修服务部

　　被申请人（一审被告、二审被上诉人）：阳光财产保险股份有限公司宁波市分公司

　　【基本事实】

　　2015年12月22日，鑫力维修部在阳光财险宁波公司投保了雇主责任险。保险条款第三条约定“在本保险合同期间，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受××所致伤、残或死亡，对被保险人因此依法应当承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定，在约定的赔偿限额内予以赔付：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）误工费用；（四）医疗费用”。其中，死亡伤残的保险限额为每人80万元，列明的雇员清单中，包括陈某。

　　2016年4月25日，陈某在睢宁县紫金花城小区8楼安装空调时，意外坠楼死亡。2016年5月1日，鑫力维修部与死者亲属达成赔偿协议，鑫力维修部一次性赔偿死者陈某家属丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金81万元。鑫力维修部赔付死者陈某家属后，根据涉案保险合同向阳光财险宁波公司理赔，阳光财险宁波公司于2016年7月7日向鑫力维修部支付保险金625084.48元。

　　鑫力维修部主张，阳光财险宁波公司应当赔付80万元，尚欠保险金174915.52元。

　　【裁判要旨】

　　一审法院认为，关于死亡赔偿金的计算。该死亡赔偿金应当参照2015年江苏省城镇居民人均可支配收入计算，具体数额为37173元／年×20年=743460元。因阳光财险宁波公司于2016年7月7日已向鑫力维修部支付保险金625084.48元，故对剩余118375.52元保险金，阳光财险宁波公司应当予以赔付。

　　二审法院认为，涉案保险合同约定的赔偿限额80万元并非阳光财险宁波公司在本案中应承担的赔偿金额。首先，涉案雇主责任保险作为责任保险的一种，保险人阳光财险宁波公司承保的是被保险人鑫力维修部对其雇员的经济赔偿责任，而非具有固定价值的保险标的，双方在订立保险合同时约定的死亡赔偿限额80万元是指阳光财险宁波公司所承担的最高赔偿金额，即阳光财险宁波公司承担的保险赔偿责任是根据鑫力维修部对其雇员承担的经济赔偿责任大小而确定，最高不超过80万元，而非一旦发生雇员死亡的情形，阳光财险宁波公司即应赔偿鑫力维修部80万元。其次，鑫力维修部对死者陈某亲属的赔偿项目为“丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金”，可知上述赔偿项目中仅有死亡赔偿金属于涉案保险责任范围，即阳光财险宁波公司仅应就鑫力维修部赔偿死者陈某亲属的死亡赔偿金承担赔偿责任。因此，在鑫力维修部对原审法院认定死者陈某的死亡赔偿金为743460元不持异议的情况下，就鑫力维修部赔偿死者陈某亲属超过743460元的部分，阳光财险宁波公司不应承担赔偿责任。

　　再审法院认为，涉案保险条款“保险责任”部分第三条约定是鑫力维修部与阳光财险宁波公司在订立涉案保险合同时对可保风险范围的约定，在兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未减轻或排除阳光财险宁波公司应当承担的风险与损失，是保险合同公平原则的体现，故上述约定是双方对保险责任范围的约定，并非免除保险责任条款，对双方具有法律效力。保险事故发生后，申请人鑫力维修部与雇工亲属达成赔偿协议，明确一次性赔偿丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金等合计人民币81万元，该协议所列赔偿项目中，除死亡赔偿金外其他几项均不在案涉保险合同约定的赔偿范围，故申请人要求被申请人承担除死亡赔偿金之外的支付责任没有合同和法律依据，一、二审法院对此未予支持并无不当。

　　【类案】

　　1.广东省广州市中级人民法院（2021）粤01民终6475号判决认为，在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部／部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人／天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年，如经过医疗机构确定为永久丧失全部／部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。上述条款属于对赔偿项目和标准的约定，其中第（一）款针对的是死亡、永久丧失全部／部分工作能力的情形，第（二）款针对的是暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的情形，二者所规定的是不同情形下的赔偿项目和标准，被保险人可以按照保险事故的具体情形获得相应赔偿，故上述条款不属于免责条款。

　　2.山东省青岛市中级人民法院（2017）鲁02民终6959号判决认为，关于安康公司向周某文赔付的护理费、交通费、伙食补助费、精神损失，不属保险条款赔付范围，安康公司要求永安公司予以赔付的主张，本院不予支持。

　　【不同观点案例】

　　1.山东省高级人民法院（2020）鲁民申10153号裁定认为，恒海公司通过互联网向平安保险广东分公司投保雇主责任保险，第三者责任保险累计赔偿限额45万元、每次事故每人赔偿限额40万元。该保单系平安保险广东分公司提供的格式条款，保单背面载明的除外条款，将第三者死亡、伤残赔偿金、医疗费以外损失排除在保险责任之外，系免除投保人责任的条款。依法，保险人应当对免责条款向投保人作提示和明确说明，否则免责条款不产生效力。一方面，该保单中除外条款并没有以加粗加黑等足以引起投保人注意的形式印刷，保单亦无投保人恒海公司签字、盖章确认。另一方面，本案保险合同系以互联网形式订立，投保流程更加便捷，相关证据的保存亦有技术支持和保障。保险公司更应注重提示说明等法定义务的履行，并加强相关证据的收集保存。平安保险广东分公司保险条款由互诺经纪公司设计并知晓免责条款内容证据不足，亦无证据证明恒海公司系通过互诺经纪公司投保。其上诉称已在互联网投保页面将保险详情、理赔规则予以展示，但是否足以使投保人认知和理解相关免责条款缺乏证据证明。根据上述分析，平安保险广东分公司不能证明对保险合同免责条款尽到提示说明义务，依法其保险责任不能免除。

　　三、分析

　　前文《太平洋财险公司雇主责任保险责任详细分析》、《保险条款不相同，投保需谨慎》已介绍不同保险责任条款。雇主保险责任可约定按雇主依法承担工伤责任赔偿，也可约定为在一定范围内承担赔偿责任，如（2017）苏民申4225号案中保险责任约定“在本保险合同期间内，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对被保险人因此依法应承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定，在约定的赔偿限额内予以赔付：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）误工费用；（四）医疗费用。”无论保险责任如何约定，应属保险合同保险责任条款，而非免责条款。

　　（一）保险责任与免责条款

　　1.保险责任

　　保险责任是指保险合同上载明的危险发生造成保险标的损失或约定人身保险事件出现时，保险人所承担的赔偿或给付责任。保险合同的核心是风险的承担，基于不同险种、不同费率精算基础的考量。唯有经明确限定之风险与损失才属于保险人所应承担者。[1]

　　2.免责条款

　　免除保险人责任条款也称为除外条款。保险人虽然可以在保险合同条款抽象定义性说明承保范围条款，但这一条款所呈现出来的真正承保范围，与保险人预定承保的真正风险范围相较，常有超过情况，这是由于文字使用上的局限性所致。为更进一步确定承保风险范围，实务上遂有除外条款的产生，此种条款一方面用以表明某些不具可保性的风险，不属于承保范围；另一方面也可将误遭承保范围条款涵盖进去，但实务上保险人无意承保的危险予以明文排除。[2]

　　（二）保险责任与免责条款不应混淆

　　1.保险人依据保险合同约定，在一定风险范围（非所有风险）内负保险责任。若任意将保险责任解释为限定保险人的赔偿责任的免责约定，那么所有保险责任条款均可理解为限制保险人赔偿责任，据此均可认定保险责任为免责条款。如此，将无视不同保险的承保风险不同，将混淆保险责任与免责条款的区分。

　　2.保险免责条款以保险人应承担责任为先决条件。如保险人不承担保险责任，则不存在保险人免除责任情形。故只有先确定保险人承担责任的范围才能在该范围内确定免除的部分，即不能将确定保险人责任范围的条款视为免除保险人责任的条款。

　　故而，被保险人以相关免责条款不产生效力为由要求保险人赔偿或给付保险金的，人民法院应当先审查保险条款关于保险责任范围的具体规定，以确定事故是否属于保险责任范围，如不属于保险责任范围的，则无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力。如果本就不属于保险责任范围，则“免责”更无从谈起。所以，保险责任范围条款不能等同于免责条款，保险人责任条款是确定免除保险人责任条款的前提。[3]

　　（三）案例分析

　　1.（2017）苏民申4225号

　　本案中，虽然雇主按工伤保险责任赔偿，但鑫力维修部投保的雇主责任险并非是在工伤赔偿责任范围内进行赔偿，而是对赔偿项目进行限定，当雇员因工死亡时，保险人承担死亡赔偿金，死亡赔偿金限额是80万元，鑫力维修部依法应承担死亡赔偿金为743460元。所以，保险人在鑫力维修部依法承担的死亡赔偿金范围内进行赔偿。而鑫力维修部依法应承担的丧葬费、被扶养人抚恤金，并不属于保险人赔偿责任范围。

　　2.（2020）鲁民申10153号

　　该案认为保险责任约定为免责条款，进而要求保险人举证就该保险责任条款已履行提示、明确告知义务。笔者认为该案不当的将保险责任与免责条款混淆，错误的将保险责任认定为免责条款。理由已如前述。

　　四、建议

　　雇主为规避用工风险，投保雇主责任保险，但不同保险公司的保险责任条款、赔偿范围不尽相同。尤其当保险责任未涵盖雇主依法应承担赔偿责任的，即便雇主承担赔偿责任后，也无法向保险人主张赔偿。所以，雇主应投保可涵盖多数雇主依法承担赔偿责任的保险产品。

　　【参考文献】

　　[1]江朝国著：《保险法基础理论》,中国政法大学出版社2002年版，第283页

　　[2]叶启洲著：《保险法实例研习》，元照出版有限公司，2009年6月版，第134页

　　[3]王静著：《保险案件裁判精要》，法律出版社2019年1月第一版，第211-212页