雇员因疾病死亡，保险人是否可拒赔

　　编者按：当保险责任约定，被保险人的雇员从事业务而遭受的意外，或者患有相关的职业病所致的伤残、死亡，保险公司均承担赔偿责任。则雇员因突发疾病在48小时内死亡情形不属于保险责任。

　　一、提出问题

　　雇员因疾病死亡，雇主责任保险是否赔偿？

　　二、案例

　　四川省高级人民法院（2019）川民申6655号

　　再审申请人（一审原告、二审上诉人）：攀枝花市浩某建筑劳务有限公司

　　被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司

　　【基本事实】

　　2018年10月22日，浩某建司向人保财险公司投保雇主责任保险。2018年11月5日9时45分许，浩某建司员工李某感身体不适到成都市青白江区人民医院检查治疗，12时05分，医院宣布李某临床死亡，并下达了“居民死亡医学证明（推断）书”，死亡原因：心源性猝死。2018年11月5日，医院医生与李某亲属签字的“医患沟通书”载明：患者因“腹痛半天”，于2018年11月5日入院就诊，于2018年11月5日12：05宣布临床死亡，起病急，病情短，病情发展迅速，目前临床考虑猝死：心源性？，其他？，如患者家属要求明确死亡原因，可自行到有资质条件机构进行医学尸检，尸体保存条件：常温下48小时，冰冻条件下7天。患者家属意见：不尸解。

　　人保财险公司雇主责任保险条款（1999版）第四条载明：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第五条第一款第二项载明：被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡的，保险人不负赔偿责任。

　　【裁判要旨】

　　本案要争议的是李某的猝死是否属于案涉雇主责任保险的保险责任范围焦点，被申请人应否承担保险理赔责任。根据案涉雇主责任保险条款第四条：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付的保险责任内容，本案中李某于上午9时45分许的时间发病及至医院后的上午12时许被宣布为心源性猝死，对于死因在其家属明确表示不同意尸检的情况下，缺乏充分的证据证明其死亡系因与工作相关的劳累所致，亦缺乏证据证明与业务有关的国家规定的职业性疾病有关，因李某系因病死亡亦不符合因业务工作而遭受意外的保险范围。因此，一二审法院均认定李某的猝死不属于案涉雇主责任保险的保险责任范围，被申请人不应承担保险理赔责任并无不当。本案中如存在被申请人未按照《中华人民共和国保险法》及司法解释的规定向投保人的申请履行保险合同内容的告知和送达义务的情形，作为被申请人的人保财险攀枝花分公司应予纠正，但因本案不排除被申请人口头告知保险合同内容的情况，且本案争议的是保险责任范围而非免责条款问题，故不存在对免责条款特别提示和释明的问题，本案中被申请人在与申请人订立保险合同时的不规范未达到导致被申请承担理赔责任的后果。

　　【类案】

　　1.江苏省高级人民法院（2016）苏民申4371号裁定认为，2014年9月17日，万顺公司与人保公司签订的雇主责任保险保险单合法有效。雇主责任保险条款保险责任第四条约定：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），××，所致伤、残或死亡，……保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔偿。责任免除第五条保险人对下列各项不负赔偿责任：（二）被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、……所致的伤残或死亡。2015年5月23日晚10时许，万顺公司员工薛某亚在工地宿舍内出来上厕所回宿舍后被发现躺在宿舍地上，后经抢救无效死亡，死亡医学证明书载明：死亡原因：心脏呼吸骤停，万顺公司与人保公司为此发生诉讼。而适用雇主责任保险条款保险责任第四条的前提是雇员需从事保险合同约定的业务工作，本案中电工薛某亚系在工地宿舍休息时因心脏呼吸骤停而死亡，当时并未从事电工作业，也不宜依据其居住于工地认定其当然处于值班状态。××”系并列关系，前者是来自于自身意外事件而发生保险事故，××。本案中，××所致，不属于上述保险事故范畴，人保公司不应承担保险责任。

　　2.上海金融法院（2019）沪74民终994号判决认为，至于陶某国的死亡原因，结合就医过程、医院病历、认定视同工伤决定书等因素综合考量，一审法院认定其系疾病死亡具有较大可能性并无不当。综上分析，永诚财险公司无需对利洋公司的赔偿责任承担保险责任。

　　【不同观点案例】

　　1.河南省高级人民法院（2020）豫民申7253号裁定维持（2020）豫06民终294号判决。（2020）豫06民终294号判决认为，本案焦点是王某因工作中突发心肌梗死死亡，是否属于阳光财险鹤壁支公司保险责任范围。首先，本案王某系在工作中突发心肌梗死，当日送到医院经抢救无效死亡，符合《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》关于“视同工伤”的条件并享有同等待遇的规定，鹤壁亚泰公司作为雇主已向王某家属履行赔偿义务。其次，涉案险种系雇主责任险，该保险条款第三条规定“在保险期间，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因从事保险单所载明的工作而遭受××所致伤、残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担经济赔偿责任。即被保险人的雇员在工作中遭受意外事故死亡，保险公司应承担赔偿责任。第三，本案双方当事人对“遭受意外事故”存在不同的解释。即使阳光财险鹤壁支公司认为其提供的格式合同条款第三条免除了其保险责任，该条款应属于免责条款。根据上述规定，在签订保险合同时阳光财险鹤壁支公司应向鹤壁亚泰公司予以充分解释说明，阳光财险鹤壁支公司未提供充分证据证明其履行了该义务，该免责条款对鹤壁亚泰公司不产生效力。故，本案王某的死亡阳光财险鹤壁支公司应承担保险责任。

　　2.江苏省无锡市中级人民法院（2021）苏02民终3688号判决认为，根据雇主责任保险条款约定，凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。本案中，根据无锡市锡山人民医院病历及锡锡人社工视字2020年第4097号工伤认定决定书，吴某珠系在工作时突发疾病猝死，顺心公司已承担了经济赔偿责任，而保险条款中未对“意外”、“职业性疾病”的范围进行明确说明，保险公司亦未举证证明吴某珠系因意外或职业性疾病以外的原因导致猝死，故保险公司应当在约定的赔偿限额内予以赔付。本院对保险公司上诉请求不予支持。

　　三、分析

　　（一）雇主主张雇员猝死符合意外，应由雇主先举证

　　雇员猝死保险人是否承担保险责任，笔者在人身保险合同常见纠纷案例评析《被保险人猝死，受益人应先举证猝死系意外事故》一文中，就被保险人猝死时举证责任进行了分析。类似，雇主主张雇员发生意外伤亡，首先应由雇主对自己提出的诉讼请求（雇员猝死符合意外事故的外来、突发性要件）所依据的事实有责任提供证据加以证明。若没有证据或证据不足以证明雇主的事实主张，将由雇主承担不利后果。

　　（二）本文案例中，保险合同约定雇员因疾病身故非保险责任

　　本案所涉雇主责任保险明确约定“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。”

　　也就是说，雇主责任保险承保范围是雇员因从事工作而发生意外或职业病导致伤亡，不包括《工伤保险条例》第十五条中“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者48小时之内经抢救无效死亡的”情形。即，虽然员工在工作时间、工作岗位因突发疾病在48小时内死亡，雇主应承担工伤责任。但是，根据雇主责任保险条款约定，保险人可以雇员因疾病死亡不属于保险承保范围拒赔。

　　（三）案例评析

　　1.（2020）豫民申7253号

　　该案法院以保险人限定保险责任范围属于免责条款，支持被保险人主张。而根据前文《保险人按保险责任约定承担保险责任》的观点，保险责任范围的约定非属免除条款，故而不应适用保险人应履行提示、明确说明义务的法律规定。并且，只有当格式条款通常情况下存在两种以上解释，方可作出有利于被保险人的解释。而该保险责任明确雇员在工作中遭受意外所致伤残死亡，在通常解释只存在因意外所致死亡，并不能解释为意外包含疾病，所以该判决以免责条款、不利于保险人解释进行裁决值得商榷。

　　2.（2021）苏02民终3688号

　　该案工伤认定决定书确定雇员系在工作时突发疾病猝死，应由雇主举证雇员猝死符合意外事故的外来、突发性要件，在雇主未初步举证情况下，法院不应仅以雇主承担工伤赔偿责任，就将举证责任倒置，由保险公司先举证证明雇员非因意外或职业性疾病以外的原因导致猝死。

　　四、总结

　　当保险责任条款约定，被保险人从事业务而遭受的意外，或者患有相关的职业病所致的伤残、死亡，保险公司承担赔偿责任。该条款意味着雇员因突发疾病在48小时内死亡情形不属于保险责任。若雇主投保类似雇主责任保险，当雇员在工作中突发疾病死亡，保险人可拒赔。