“既往症免责条款”中“疾病”未定义，保险公司拒赔是否应承担举证责任？——兼评最高人民法院2025年度民商事典型案例三

 　2026年2月24日，最高人民法院发布5件《2025年度民商事典型案例》，其中案例三认定：在重疾险既往症免责条款对“疾病”未明确定义时，保险公司拒赔须举证。但笔者认为，被保险人投保前已患病，涉及被保险人是否已如实告知、投保前保险事故是否已发生等问题，不应仅以保险人未履行明确说明义务为由，径行判定保险人承担保险责任。

 一、案例

 【基本案情】

 2020年6月，尹某某体检发现右肺磨玻璃结节，多次复查均无增大，医嘱定期随访。2021年10月尹某某入职某公司，已如实告知结节情况并复诊确认无异常。公司于2021-2023年连续为员工投保团体重疾险，尹某某为被保险人，保险合同含既往症免责条款但未明确“疾病”定义。2023年2月，尹某某确诊肺癌并手术，理赔时保险公司以病症系投保前疾病引起为由拒赔，尹某某诉至法院。法院认为，某保险公司并未在案涉既往症条款中对其中所指的“疾病”进行明确定义，由此导致疾病范围不明的不利责任，应由某保险公司自行承担。某保险公司未能举证证明上述结节属于医学定义上的疾病，故其关于不予赔付保险金的主张不能成立，据此判决某保险公司支付保险金30万元。

 【典型意义】

 本案针对重疾险中常见的既往症免责条款，厘清了保险公司援引该类条款拒赔时的举证责任，对减少保险纠纷、保障投保人与被保险人合法权益、规范人身保险行业秩序具有重要典型意义。对于保险公司，本案督促其在约定格式既往症免责条款时，明确界定疾病及并发症范围，向投保人履行提示和明确说明义务，投保时主动、具体询问被保险人健康状况，援引该条款拒赔时需充分举证。本案进一步的意义还在于引导投保人恪守诚信原则，在保险公司询问范围内履行如实告知义务，否则可能因不当隐瞒健康状况导致拒赔。

 二、分析

 经检索，在法蝉平台未找到该案例原文，所以该案具体事实有待进一步确定，本文暂以公布信息为基础进行分析。

 （一）类似重疾保险条款

 以微保中《中国人民财产保险股份有限公司重大疾病保险(2025版)(互联网专属)》为例，免除条款2.2.2条：“被保险人在获得被保资格前已经确诊罹患本保险合同约定的重大疾病、轻度疾病、中度疾病或已接受特定ICU重症治疗，或已经明显出现本保险合同约定的疾病前兆、症状或异常的身体状况的，保险人不承担给付保险金责任，但全额退还该被保险人已交纳的保险费，对该被保险人的保险责任终止。”其中，“已经确诊罹患本保险合同约定的重大疾病、轻度疾病、中度疾病”与发布案例中“案涉既往症条款中对其中所指的疾病”免责内容类似。至于“或已经明显出现本保险合同约定的疾病前兆、症状或异常的身体状况的”非本文讨论范围。

 （二）被保险人带病投保，应履行如实告知义务

 若按发布案例的观点：保险人应对重疾险既往症免责条款的“疾病”明确说明，意思是被保险人在投保前已确诊患保险合同该约定的重大疾病、轻度疾病、中度疾病，保险人需要界定“疾病”及并发症范围。该观点与《保险法》规定的被保险人如实告知义务以及“保险人承保的是未发生的风险”这一基本原则相悖。

 投保前被保险人是否患有疾病，实践中保险人会主动询问被保险人身体健康状况及保险事项有关情况，被保险人负有如实告知的义务。若投保人在投保时对书面询问事项故意或因重大过失未如实告知患有相关疾病，保险人可解除保险合同。

 案例主要关注保险人是否对免责条款中“疾病”及其并发症范围履行了明确说明义务，但未涉及投保人或被保险人是否违反如实告知义务的问题。本案基本事实中被保险人已患有右肺磨玻璃结节，被保险人尹某某虽然入职公司后告知结节情况，但未显示公司在投保时，已将被保险人尹某某患有右肺磨玻璃结节这一事实，如实告知保险人。

 若案涉公司或尹某某已将患病情况如实告知保险人，保险人通常会先评估风险。若保险人仍决定承保，则会出具批单，明确将尹某某所患右肺磨玻璃结节及可能引发的疾病排除在承保范围之外。就目前案件信息，无法确定投保时保险人是否主动询问？公司或尹某某是否履行如实告知义务？保险人是否有权解除保险合同有待进一步讨论。

 （三）被保险人在投保前已患疾病，保险人不应承担该项疾病的保险责任

 抛开被保险人如实告知问题，假定被保险人带病投保，被保险人在投保前已患“右肺磨玻璃结节”、“肺癌”，保险人不应承担该项疾病的保险责任。

 台湾地区江朝国教授认为[1]，在保险法上危险乃指不可预料或不可抗力之事故，此危险之发生须为可能且未发生。若其危险已发生，并且造成损失，则对已发生之损害不得加以保险。台湾地区现行《保险法》第一百二十七条约定：保险契约订立时，被保险人已在疾病或妊娠情况中者，保险人对是项疾病或分娩，不负给付保险金额之责任。叶启洲教授也认为：以疾病或妊娠作为健康保险的保险事故，故如保险契约订立时，被保险人已处于疾病或妊娠情况中者，即属保险事故已发生。[2]

 因此，若被保险人尹某某投保前确已罹患“右肺磨玻璃结节”、“肺癌”，属于投保前保险事故业已发生，本不属于保险责任范围，保险人对该项疾病应不负保险责任，而非因保险人未明确说明免责条款而支持被保险人主张。

 （四）法院应审慎适用“保险人未履行明确说明义务，导致保险条款未产生效力”的论理

 保险条款中将已患疾病列入免责条款，容易使法官、原告主张适用《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，订立保险合同时，保险人未针对该已患疾病条款向投保人提示或明确告知，该条款不产生效力。事实上，若被保险人在投保前已患保险合同约定的“重大疾病、轻度疾病、中度疾病”，保险事故已经发生，法院不应仅因保险人未举证证明其履行了明确说明义务，就认定保险人承担保险责任。而应综合考量：被保险人是否带病投保、保险人主动询问事项是否属于概括性询问、保险责任范围、案涉疾病客观上发生时间等因素，方能确定保险人是否承担保险责任。以避免过度依赖保险人明确说明义务的审查，而忽略保险事故是否已发生这一根本性问题。

 三、总结

 本文围绕一则最高人民法院发布的典型案例展开分析，探讨了重疾险中“既往症免责条款”的适用问题。笔者认为，虽然该典型案例强调保险公司对免责条款中的“疾病”一词负有明确说明义务，但不应忽视被保险人是否已履行如实告知义务、以及保险事故是否已在投保前发生等先决问题。法院在审理此类案件时，应综合考虑多方面因素，避免仅因保险人未履行明确说明义务即判决其承担保险责任。

 【参考文献】

 [1]江朝国著：《保险法基础理论》,中国政法大学出版社2002年版，第21页

 [2]叶启洲著：《保险法实例研习》，元照出版有限公司，2009年6月版，第316页

 【相关法条】

 《中华人民共和国保险法》

 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》

 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。