基本医疗保险基金先行支付实务梳理—— 基于 2026 年新司法解释与典型判例

 　前言

 《最高人民法院关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复》（法释〔2026〕1号）于2026年2月1日起施行，统一了全国范围内医保基金先行支付申请条件的法律适用标准。本文结合最新司法解释和各地高院典型裁判案例，针对先行支付条件进行解读，重点分析“第三人不支付”的司法认定标准、地方规范性文件的效力边界及先行支付后的权利转移问题。

 一、典型裁判案例

 （一）地方规范性文件设定申请期限的效力认定

 1.案例库编号：2025-12-3-008-005陆某芳诉阜宁县医疗保险基金管理中心不履行法定职责案——医保部门以超过申请期限为由拒不受理医保基金先行支付申请，不当限缩申请人权利的处理

 陆某芳于2020年至2022年参加了城乡居民基本医疗保险，并交纳了保险费用。2019年6月12日21时35分许，陆某芳的丈夫邵某琪驾驶普通二轮摩托车（后载陆某芳）沿江苏省阜宁县某道路行驶过程中，遇案外人刘某伍在该道路上面摊铺的小麦滑倒，致陆某芳受伤住院治疗。邵某琪、刘某伍分别负事故的同等责任，陆某芳无责任。陆某芳与刘某伍交通事故责任纠纷一案，江苏省阜宁县人民法院审理后作出民事判决，认定陆某芳因交通事故受伤所致各项损失人民币51794.73元（币种下同），由邵某琪、刘某伍各负担25897.37元。该民事判决生效后，刘某伍未能履行，陆某芳申请强制执行。执行过程中，因刘某伍暂无其他财产可供执行，陆某芳亦未提供刘某伍其他可供执行的财产，阜宁县人民法院裁定终结本次执行程序。

 2023年7月5日，陆某芳向阜宁县医疗保险基金管理中心（以下简称阜宁医保中心）申请2019年医疗费用医保基金先行支付。2023年7月12日，阜宁医保中心作出不予受理通知书，告知陆某芳：根据《盐城市医疗保险基金先行支付实施细则（试行）》（盐医管〔2022〕7号）第三条第四款的规定，申请医保基金先行支付的时间为参保人员本次门诊或住院医疗终止之日起至次年3月底前或判决文书生效之日起三个月内。由于陆某芳提供的阜宁县人民法院执行裁定书时间为2021年11月29日，根据上述规定，已超出申请医保基金先行支付的时间，故不予受理。陆某芳不服，依法提起诉讼，请求撤销阜宁医保中心作出的不予受理通知书，责令阜宁医保中心履行医保基金先行支付的法定职责。

 裁判要旨

 在社会保险法及《社会保险基金先行支付暂行办法》等法律和部门规章均未对基本医疗保险基金先行支付的申请期限作出限制性规定的情况下，参加基本医疗保险的职工或者居民向社会保险经办机构申请基本医疗保险基金先行支付，社会保险经办机构以已超过地方政府或其职能部门制定的规范性文件的申请期限为由拒绝支付，参保人诉请人民法院判决社会保险经办机构予以先行支付的，人民法院依法予以支持。

 （二）“第三人不支付”的举证责任与认定标准

 2山西省高级人民法院（2022）晋行申585号裁定认为，李某因第三人侵权造成身体伤害，侵权人是其相应医疗费用的赔付责任人。在责任人明确情况下，李某应先向第三人主张赔偿，只有第三人不予支付情况下，才能要求怀某先行支付。李某因认为第三人经济困难无赔偿能力，径行主张由怀某先行赔偿，不符合前述法律规定。

 3四川省高级人民法院(2019)川行申1045号裁定认为，李代学因与在道路上行走的水牛相撞受伤，其医疗费可能存在水牛饲养人赔付的情况。李代学在向前锋区医疗保险局申请报销医疗费用的行政程序中以及诉讼程序中均未提供第三方是否应当承担赔偿责任及第三方承担赔偿责任后拒不支付的相关证据，故广安市前锋区医疗保险局拒绝报销支付李代学主张的医疗费用并无不当。一审法院判决驳回申请人的诉讼请求正确，二审维持正确。

 （三）医保基金先行支付后的权利转移与追偿

 4.河南省高级人民法院（2020）豫民再166号裁定认为，在社会保险法领域鉴于参保人员的医疗费用已通过基本医疗保险基金先行支付，参保人员因医疗损害而产生的赔偿请求权已经转移给社会保险经办机构，由该机构依法行使追偿权，患者或其家属不得再向医疗机构主张，已经医保报销的相关费用应予扣除。

 二、分析

 （一）基本医疗保险的一般规则

 基本医疗保险的功能在于，当参保人发生疾病或意外住院后，对符合医疗保险报销范围的医疗费用予以承担。实践中较为常见的情形包括自身疾病、个人不慎摔倒或因个人原因导致的意外，此类情形下产生的医疗费用由基本医疗保险基金承担，通常不存在争议。参保人就医时先行预交费用，出院结算时，基本医疗保险承担符合规定的部分，预交费用中多出的部分予以退还。

 （二）第三人侵权情形下的两种处理思路

 当前的主要问题在于，若参保人受伤系由第三人造成。第三人侵权的形式多样，包括交通事故、第三人冲突导致摔倒，或在工作过程中涉及第三人赔偿等。针对第三人造成受害人损害的情形，《社会保险法》第三十条及《社会保险基金先行支付办法》第二条规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

 《最高人民法院关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复》也明确：参保人由于第三人的侵权行为造成伤病，医疗费用依法应当由第三人负担的部分，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。参保人向参保地社会保险经办机构书面申请先行支付时，应告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。社会保险经办机构依法审核后应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。

 若第三人正常支付医疗费用，则不会产生纠纷；纠纷往往产生于第三人无法确定、第三人不支付以及第三人责任比例难以确定等问题。对于什么情况下达到“第三人不支付”？参保人告知伤情原因及第三人情况具体到何种程度？均可能影响基本医疗保险基金的赔付，也就造成两种处理思路。

 第一种思路：无论伤害源于自身疾病、个人原因导致的意外，还是第三人造成的意外，只要属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，均可由基本医疗保险基金予以支付。此种思路可以减少受害人另行申请的程序负担。在受害人受伤后，由医疗保险基金先行承担医疗费用，仅需参保人在理赔过程中说明第三人情况并向医疗机构提供相应资料，便于基本医疗保险基金后续行使保险代位追偿权。

 第二种思路：在第三人不予赔偿的情况下，参保人需要提交申请，向基本医疗保险基金主张先行支付；参保人还需告知第三人造成伤情及不支付情况。此种情形下涉及“第三人不支付医疗费”的认定问题。

 （三）“第三人不支付”的司法认定标准

 基本医疗保险基金适用先行支付，需满足“第三人不支付”的条件，但该条件应达到何种标准？

 从案例1的查明事实来看，受害人在起诉基本医疗保险基金之前，已先行起诉肇事方第三人，经执行程序后因第三人无可供执行的财产，法院裁定终结本次执行程序。虽然裁判文书中未明确阐述受害人达到何种条件方可向基本医疗保险基金主张“第三人不支付”，但根据案件查明事实，受害人应为已向第三人提起诉讼并取得生效判决，申请强制执行后法院裁定终结本次执行程序。

 案例2认为，只有在第三人不予支付的情况下，基本医疗保险基金方可支付，并非仅凭第三人口头表示无力承担即可认定，需有相应文书及执行情况作为依据。案例3也认为因存在第三方水牛致害情形，第三方水牛的饲养人是否有责任尚未明确，法院裁定驳回，即是要求受害人先行向第三方主张权利。

 而一旦基本医疗保险基金赔付后，该部分医疗费用的债权已法定转移至基本医疗保险基金，由基本医疗保险基金向第三人追偿，受害人不得就该部分医疗费用再向第三人或医疗保险基金主张。如案例4所述。

 司法实践倾向于认定，参保人需先行向第三人主张赔偿，在取得生效法律文书确认第三人无财产可供执行后，方符合“第三人不支付”的条件。

 （四）“第三人不支付”要求生效判决及执行终本的做法权衡

 从制度设计角度分析，此种做法有利于基本医疗保险基金在先行赔付后向第三人追偿。基本医疗保险基金先行支付后，依法取得保险代位权。本应由第三人承担的医疗费用，在基本医疗保险基金支付后，相应债权法定转移至基本医疗保险基金。对于第三人造成受害人的损害，基本医疗保险基金对具体情形并不掌握，若存在生效判决明确第三人的责任比例及赔偿数额，基本医疗保险基金在向受害人支付医疗费用后，可依据生效判决及支付凭证向第三人追偿，有利于其行使保险代位权。

 此种做法的不足在于，受害人本已因医疗费用无人承担而面临困境，仍需经过诉讼、执行等程序，耗费时间、精力和经济成本，最终仍需向基本医疗保险基金主张先行支付。

 所以，这一政策取向需要在受害人权益保障与基本医疗保险基金后续追偿效率之间进行权衡。

 三、总结

 第三人侵权致伤的医保基金先行支付，司法实践中遵循“先侵权救济，后医保垫付”的原则。参保人需完成“起诉→取得生效判决→申请强制执行→终本裁定”的完整流程后，方可向社保经办机构申请先行支付。地方自行设定的申请期限、自行支付前置等条件，均不具有法律约束力。未来立法与司法实践应进一步平衡参保人及时救助权益与医保基金安全，探索建立“先行垫付+代位追偿”的一体化机制，简化申请流程，真正实现基本医疗保险的社会保障功能。【相关法条】

 《中华人民共和国社会保险法》

 第三十条第二款医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

 《社会保险基金先行支付暂行办法》

 第二条参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

 前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。

 《最高人民法院关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复》（法释〔2026〕1号）

 安徽省高级人民法院：

 你院《关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的请示》收悉。经研究，批复如下：

 根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条的规定，参加基本医疗保险的个人（以下简称参保人）由于第三人的侵权行为造成伤病，医疗费用依法应当由第三人负担的部分，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。参保人向参保地社会保险经办机构书面申请先行支付时，应告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。社会保险经办机构依法审核后应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。

 参保人依法享有的申请基本医疗保险基金先行支付权利，不受在医疗费用结算时是否已自行支付医疗费用的影响；社会保险经办机构仅以在医疗费用结算时参保人已经自行支付医疗费用为由，不予先行支付，参保人起诉请求责令社会保险经办机构予以先行支付的，人民法院依法予以支持。社会保险经办机构对依法先行支付的医疗费用，可依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条、第十二条的规定进行追偿。