从典型案例看非指定医院就医的保险裁判规则

 　一、提出问题

 被保险人患病后未在“指定医院”就医，保险公司能否以相关医疗费用并非在“指定医院”产生为由拒赔，该理由是否合理？

 二、案例

 1.成渝金融法院2024年1月31日发布的典型案例（2023）渝87民终482号

 【典型意义】

 本案系人民法院对保险合同中限定医疗机构条款的例外情形进行合理界定的典型案例。意外伤害险、医疗险、重大疾病险、寿险等人身保险合同的保险人，通过限定医疗机构，控制过度医疗行为，防范保险欺诈，有其合理性。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”本案中，人民法院结合案件具体情况进行审查，认为“情况紧急”既包括被保险人因突发疾病危及生命时的急诊，也包括被保险人到定点医疗机构就诊后因医疗资源紧缺、被保险人病情危重等情况下，为有利于救治转到其他医疗机构治疗的情形。人民法院对限定医疗机构条款的例外情形的合理界定，体现了司法对生命权、健康权的尊重，为人民群众接受普惠、便利、及时的医疗保障提供了法律保护。

 【基本案情】

 肖某某的母亲以肖某某为被保险人投保了《关爱百万医疗保险》。保险条款约定认可的医院是二级或二级以上的公立医院的普通部。肖某某被诊断为急性T淋巴母细胞性白血病，在四川某三甲医院治疗后急需骨髓移植，但因该院医疗资源紧张，如不及时手术将错过最佳时机，遂转往河北、北京的两家专科医院治疗。肖某某就医保报销后自费支出的30余万元请求理赔，保险公司以两家专科医院不是公立医院为由拒赔。

 【裁判结果】

 肖某某身患重大疾病，在保险合同认可的医院就诊后因医疗资源紧张转院，具有紧迫性与合理性，属于“因情况紧急必须立即就医的”情形。保险公司也未举证证明转院费用存在价格明显高于同类用药和过度医疗的情况，故判决保险公司支付保险金。

 【支持理赔的案例】

 2.重庆市高级人民法院（2024）渝民申3792号裁定认为，案涉“医院范围”条款属格式条款，具有减轻、免除保险人责任的性质。保险公司未就“医院范围”条款向投保人尽到明确说明义务，该条款不产生效力，保险公司不能免除保险责任。

 3.江苏省高级人民法院（2025）苏民再281号裁定认为，案涉保险条款将被保险人治疗费用限定在公立医院，属于《民法典》第四百九十七条规定的无效格式条款。该条款不合理地限制了被保险人自主选择医疗机构的权利。在案涉保险条款已从医院等级、治疗费用等方面作出限制的情况下，进一步限缩为公立医院，保险公司未能证明该限制的合理性，应将被保险人转至甲医院分院治疗的费用纳入理赔范围。

 4.广东省广州市中级人民法院（2024）粤01民终7838号判决认为，保险合同对就诊医院限定为二级及二级以上公立医院，属于免责条款。保险公司未对该条款进行明显标识，亦未能举证证明已履行提示说明义务，故该条款不发生法律效力，保险公司应支付理赔款。

 5.山东省济南市中级人民法院（2025）鲁01民终3164号判决认为，案涉保险合同关于“二级以上公立医院”的条款系排除或限制投保人权利的免责条款，保险公司未对该条款尽到提示义务，亦未对“本公司认可的其他医疗机构”进行明确说明。在被保险人就医行为具有合理性的情况下，保险公司应承担赔付责任。

 6.河北省秦皇岛市中级人民法院（2025）冀03民终3620号判决认为，对于非二级以上公立医院治疗产生的费用，保险公司未举证证明向投保人履行了提示及明确说明义务，该部分费用已实际发生且数额合理，保险公司应予赔付。

 7.吉林省长春市中级人民法院（2023）吉01民终9368号判决认为，指定定点医院条款的效力初衷在于防范保险诈骗，但应坚持生命至上原则。本案暂未发现存在道德风险问题，应保障被保险人的保险权益。

 【不支持理赔的案例】

 8.广东省佛山市中级人民法院（2023）粤06民终1874号判决认为，案涉保险合同已在“释义”部分用加粗加黑字体明确指定或认可的医疗机构“不包括民营医院”，该约定不违反法律强制性规定，合法有效。被保险人就诊的新容奇医院属于民营医院，不符合合同约定，且被保险人未提供证据证明其符合“情况紧急必须立即就医”的情形，故保险公司不予理赔的理由成立。

 9.北京市第三中级人民法院（2023）京03民终4643号判决认为，案涉保险条款明确排除非二级以上公立医院医疗费不属于保险赔付范围，该条款系对保险赔偿范围的约定，并非免责条款。在合同明确排除的情况下，相应损失应由投保人自行承担。

 三、分析

 对于保险合同中约定被保险人应当到保险人指定的定点医院就医（“二级以上公立医院”）的条款效力，司法实践中存在三种不同观点[1]：

 （一）无效说

 该观点认为，保险合同中的“指定定点医院”条款本质上属于隐藏性义务条款，应当依据《保险法》第19条的格式条款内容控制规则，认定其无效。这类条款虽以防范过度医疗、保险欺诈为名义，具有一定的形式合理性，但实质是将保险公司本应承担的风险审核、举证责任与风控义务，转嫁给了被保险人，加重了投保人、被保险人的责任，有违公平原则与诚信原则。同时，该条款不当限制了被保险人自主选择就医机构的权利，不符合保险合同的对价平衡原则，因此不应认可其法律效力。

 （二）有效说

 该观点主张，“指定定点医院”条款属于典型的危险限制条款，不适用《保险法》第19条的格式条款无效规则，原则上应当认定有效。其核心理由在于，保险公司通过指定专业机构协助审核、过滤风险，是控制过度医疗与保险欺诈、合理降低承保成本的正当手段，符合保险合同的对价平衡原则；投保人在投保时可自由选择是否接受该条款，以就医选择权的让步换取保费优惠，属于意思自治范畴。同时，该观点也认可例外情形：若被保险人因情况紧急必须立即就医，或相关费用合理必要，可不受条款限制，保险人仍应承担赔付责任。

 （三）折中说

 最高人民法院采取折中的立场，原则上确认该类条款的效力，同时设置法定例外。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第20条的明确规定：保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。该观点既尊重了保险公司通过指定机构管控风险的合理需求，认可了条款的原则效力，又通过“紧急就医”的例外条款，充分保障了被保险人在紧急情况下的就医权与获赔权，平衡了保险双方的利益，是当前司法实践的统一裁判标准。

 （四）王静法官观点

 王静法官认为，从条款形式来看，“指定定点医院”条款仅将非指定机构的费用排除在保险责任外，看似未直接限制被保险人的选择权，呈现出危险限制条款的外观；但究其实质，该条款为被保险人设定了必须在指定机构就医的特定义务，将原本应由保险人承担的举证责任与风险审查义务，完全转嫁给了被保险人，本质上属于隐藏性义务条款，加重了被保险人的责任负担，有失公允。作者进一步指出，保险公司作为专业经营风险的企业，应当通过提升自身风控能力、严格审核费用合理性、向监管部门报案等方式防范保险欺诈，而非通过格式条款加重投保人、被保险人的义务来控制风险，后者绝非保险行业的长远发展之道。

 （五）笔者观点

 笔者认同无效说和王静法官观点，保险事故发生后，保险人通过上述规定限定治疗机构限制投保人、被保险人获得保险赔偿的权利，属于隐藏性义务条款。隐藏性义务条款，即保险人为扩大免责的机会或规避法律对于投保人的特别保护，以特定义务的履行作为承保风险的要件之一，若投保人、被保险人违反义务，保险人则主张该危险不属于承保范围，故无须负责。被保险人患疾病后，只有履行了到“指定医院”治疗的义务，才能获得理赔，该约定与被保险人治疗疾病的期待相违背，将保险人控制风险的责任转嫁给投保人、被保险人，加重了投保人、被保险人义务。因此，“指定医院”是具有危险限制条款外观的隐藏性义务条款，应适用《保险法》第十九条规定，“指定医院”约定无效，保险公司应承担保险责任。

 司法实践中，多数观点倾向于支持指定医院条款不产生法律效力，保险公司应当承担保险责任，但其理由多依据《保险法》第十七条，以保险公司未就免除保险责任的内容履行明确说明义务为由，认定该条款不产生效力。

 然而，通过上述分析可知，“指定医院”属于隐藏性义务条款，实质上符合《保险法》第十九条的规定，本身即为无效条款，无需再适用《保险法》第十七条。《保险法》第十七条的适用前提是不存在第十九条规定的情形，且若保险人已就免责条款履行了明确说明义务，该条款有效；而第十九条则不因保险人是否已履行明确说明义务而受影响。虽然最终结论——该条款不产生效力、保险人应承担保险责任——与适用第十七条一致，但法律依据不同，适用第十九条更为妥当。

 四、结论

 被保险人罹患疾病后，在治疗过程中，选择哪家医院、采取何种治疗方式，往往并非由患者或其家属决定，而是取决于医院是否具备相应的检测条件、能否开具所需药品。当医疗机构告知患者需转至特定医院时，患者若选择前往非指定医院就医，或在非指定医院采购药品，其主要目的仍是为了治疗，而非骗取保险金。若保险公司认为在非指定医院产生的治疗费用与指定医院之间存在不合理差额，应由保险公司承担举证责任，而非严格限制患者必须在指定医院就诊。保险合同约定“指定医院”属于隐藏性义务条款，该条款无效，所以保险人以被保险人在非“指定医院”就医为由拒赔并不合理。

 【相关法条】

 《中华人民共和国保险法》

 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

 （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

 （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》

 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》

 第二十条保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

 【参考文献】

 [1]王静著：《保险案件裁判精要》，法律出版社2019年1月第一版，第257-261页