编者按：受益人申请理赔时，保险人不应要求受益人举证被保险人百分之百系意外死亡，排除疾病致死。当意外致被保险人死亡具有高度盖然性时，举证责任转移，应由保险人证明被保险人死亡与疾病有关。

一、提出问题

被保险人摔倒猝死，应由受益人还是由保险人举证被保险人死亡系意外事故？举证责任是否转移？

二、案例

湖南省高级人民法院（2018）湘民申1786号

再审申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司

被申请人（一审原告、二审上诉人）：谭招红等四人

【基本事实】

2015年6月11日，彭尹华在晚饭饮酒，后回到家中休息，晚10点左右上厕所时滑倒，被其妻谭招红扶起后躺在沙发上休息，晚11点左右发生异常送医急救。黄丰桥医院急救的诊断证明书载明猝死原因可能为：脑血管意外（外伤后）、急性重症胰腺炎或酒精中毒。

【裁判要旨】

二审（2018）湘02民终424号判决认为，死亡原因不明的意外死亡，不能推定为非意外伤害死亡，对上诉人而言，非疾病死亡属于消极事实。本案中，上诉人提供的黄丰桥医院的诊断证明书及被上诉人提供的调查笔录，均能初步推定彭尹华猝死的原因存在外伤导致的可能性，故上诉人已提供彭尹华系突然死亡且死亡与被保险人主观意志无关的初步证据，其举证责任已完成，应由被上诉人提交彭尹华系死于疾病的相关证据，以阻止可能发生的不正当请求，否则被上诉人应承担不利法律后果。

湖南省高级人民法院（2018）湘民申1786号裁定认为，人寿湖南分公司主张的《报警案件登记表》、《接警详单》、《死亡调查经过》以及证人证言虽然能够证明彭尹华事故当天喝了酒，但并不能排除急救诊断中关于脑血管意外（外伤后）的可能性，保险公司以此为由主张彭尹华系医学猝死的理由不充分。

【类案】

1. 广东省高级人民法院（2020）粤民申5256号裁定认定，被保险人廖汉球在送院抢救无效死亡前，存在意外被绊倒且其后发生呕吐、昏迷的事实。该意外伤害符合保险合同约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件的特征，其早期的伤害表现为其后发生的呕吐、昏迷，最终的伤害结果为抢救无效死亡。在医院出具的《抢救记录》和《疾病诊断证明书》中诊断为1、心跳呼吸骤停；2、窒息？猝死？但并未确诊为猝死。二审认定被保险人死亡的保险事故属于人寿保险广东公司承保的保险责任范围，具有事实和法律依据。

2. 甘肃省高级人民法院（2022）甘民申373号裁定认为，保险公司所举证据虽然能够证明何某某在住院期间存在身体不健康的情况，但对于何某某是因意外事故导致身亡还是其他原因导致身亡，亦或是自身疾病原因身亡，其证据并未达到高度盖然性原则，依据民诉法举证规则，保险公司应承担举证不能的法律后果。被保险人何某某在事发之前身体健康，王某提交的证据能够证明何某某发生意外事故的客观事实，何某某驾驶装载机施工过程中，装载机发生意外倾斜“头部受撞”导致脑干出血而死亡的可能性明显大于其他原因，因此何某某意外事故系导致其死亡的近因或者说是直接原因，有着直接的因果关系。

3. 湖北省高级人民法院（2017）鄂民再232号裁定认为，关于王道清的死亡问题，陈永平等人已提交证人证言等证据证明王道清系在工作过程中突然摔倒后不起，在送至医院后抢救无效死亡，其已完成举证责任。现中国人民财保远安支公司认为王道清的死因系猝死，属于保险合同规定的免责范围，应由该公司提交证据予以证明。

4. 浙江省高级人民法院（2018）浙民再197号判决认为，本案海盐县人民医院出具的《死亡证明》第二、三、四联，记载死亡原因“头部外伤”。因本案目前为止尚未有直接证据对倪江军死亡原因作出证明，故倪江军的死亡原因并不明确。在太保公司未能提交其它证据予以佐证的情况下，原审以留存于海盐县人民医院的《死亡证明》第一联中倪江军死亡原因由原来的“头部外伤”涂改为“猝死”为由拒绝理赔，缺乏法律依据。

5. 河南省高级人民法院（2020）豫民申7135号裁定认为，从事发情况来看，被保险人程振航在巡逻过程中突然倒地，符合通常理解的意外情形，且泰康人寿公司并无证据证明该事故系由被保险人自身疾病引起，故原审法院认定案涉保险事故属于意外伤害。

6. 江苏省镇江市中级人民法院（2019）苏11民终1040号判决认为，张国祥在店内劳作时突然跌倒不起，送医经抢救无效死亡，死亡医学证明及病历中均记载“猝死原因待查”，并未排除意外原因导致死亡。结合袁建波、曹文兴在接受上诉人询问时所作的“现在耳朵部有血”、“常年不生病，没有既往病史”、“平常身体较好”等陈述，本院认为，从过程上来看，张国祥的死亡更符合意外伤害的特征。上诉人主张张国祥的死亡系因自身疾病导致，应当承担相应的举证责任。江苏省高级人民法院（2020）苏民申6925号裁定支持二审判决。

【不同案例观点】

1. 云南省高级人民法院（2020）云民申345号裁定认为，被保险人魏榕宏额头出血倒在家中床上，被送至医院后抢救无效死亡……医学推断魏榕宏的死亡原因系心脏呼吸循环衰竭、猝死，陈永慧等当事人未能举证证明魏榕宏的死亡符合保险合同约定的保险理赔条件。

2. 江苏省高级人民法院（2017）苏民申4480号裁定认为，刘正林在保险期间内死亡，经江苏省泰州市第二人民医院诊断为猝死，仲安珍主张刘正林系因骑车摔倒而死亡，负有举证证明的责任，但仲安珍仅有其陈述而没有提供充分的证据予以证明，故应承担举证不能的法律后果。

3. 四川省高级人民法院（2015）川民申字第801号裁定认为，鑫合鑫公司员工兰定金在工地生活区上厕所时倒地死亡，成都市第五人民医院抢救记录确认为猝死，未记录有任何外伤，事后其家属又拒绝尸检。从举证责任看，保险合同的赔偿权利人应当举证证明保险事故和损害结果的发生以及二者之间的因果关系。蒋福春、兰萍、兰文兵未举证证明发生了外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的使兰定金身体受到剧烈伤害的客观事件并导致其死亡

4. 陕西省西安市中级人民法院（2019）陕01民终13686号判决认为，关于周某某的死亡原因，西安市红会医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示为“心源性猝死”，虽然周某某系因摔伤导致骨折住院，但在周某某死亡后并未对其进行尸检和鉴定，无法确定摔伤骨折这一意外事故是导致周某某“心源性猝死”的直接且100％原因力，判决太平洋人寿保险公司承担60％保险责任。

三、分析

（一）被保险人猝死，应由受益人先举证

因猝死只是死亡的表现形式，而非死亡的原因。受益人对被保险人猝死符合意外事故所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明受益人的事实主张，将由受益人承担不利后果。所以，被保险人猝死，需受益人首先举证符合外来、突发性要件的意外事故，保险人才负有向受益人给付意外伤害保险金的责任。 

（二）受益人证明意外事故具有高度可能性，保险人主张非意外应承担举证责任

受益人举证到何种程度，法院可确信被保险人猝死系意外事故具有高度可能性？笔者认为，医院诊断证明、死亡证明，公安机关调查记录，初步显示被保险人猝死与被保险人意外“滑倒”、“绊倒”、“跌倒”等有关，受益人能够初步证明存在意外事故，法官虽然还不能完全排除其他可能性，但已能得出十之八九是意外的结论，基于高度盖然性认定意外事故。若保险人主张被保险人非意外或者猝死，需承担举证责任。

高度可能性属于法官心证，因人而异。如何让法官内心确认高度可能性？笔者认为受益人举证被保险人意外死亡，从一般理性人角度，还原被保险人死亡过程，可认为是意外事故。将增加法官确认意外事故的可能性。

学者也认为可降低受益人证明度^[1]，因为受益人未必在事发现场，其举证责任困难必要时可考虑以证明度降低方式，而不须一定强求其取得医事鉴定报告表明系“非出自生理痼疾、病因”为已足。若对于其是否出自病因所致仍有疑问时，即应往有利于被保险人方向认定。

（三）案例分析

云南省高级人民法院（2020）云民申345号、江苏省高级人民法院（2017）苏民申4480号和四川省高级人民法院（2015）川民申字第801号裁定虽然不支持受益人诉请，但观点与上文分析一致：受益人需要初步举证被保险人“骑车摔倒”或存在意外伤害，并具有高度可相信性。因法院无法从现有证据发现或合理猜测存在某种外来的、突发性的伤害导致被保险人死亡，所以驳回受益人请求。

陕西省西安市中级人民法院（2019）陕01民终13686号判决中被保险人摔伤骨折但系“心源性猝死”，猝死可能由意外或者疾病造成难以确定，法院按比例分摊原则确定保险人负保险金给付责任。

（四）建议

受益人申请理赔时，保险人不应要求受益人证明被保险人百分之百系意外死亡，排除疾病致死可能。当被保险人意外致死具有高度可能性（高度盖然性）时，保险人为抗辩被保险人系因疾病死亡，应举证被保险人死亡与疾病有关。所以，在事故发生后，受益人初步举证可能系意外所致，保险人认为死因存疑，应履行核定义务，承担举证责任，明确被保险人死因，避免诉讼中承担不利后果。

【参考文献】

[1]姜世明著：《意外保险事件中“意外”要件之举证责任分配》，《月旦法学杂志》，第147期，2007年，第259-273页。

【相关法条】

《中华人民共和国保险法》

第二十一条　投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》

第二十五条 被保险人的损失由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第六十七条 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》

第一百零八条　对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。

对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。

法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定。