编者按：猝死是疾病或其他非外来性原因所导致的突然死亡，猝死的疾病性与意外的外来性（非疾病性）要件相抵触，猝死应为意外保险单纯未承保的危险而非约定除外危险条款。即便保险合同约定“被保险人猝死，保险人不承担保险金给付责任”，仅为意外事故外来性的举例，而非约定的除外条款。

一、提出问题

意外伤害保险合同中约定“发生下列情形之一的，保险人不承担保险金的给付责任：（四）被保险人猝死。”法院是否应以保险人未履行明确说明义务，认定被保险人猝死的免责条款不产生效力，保险人应否承担保险责任？

二、案例

河南省高级人民法院（2022）豫民申629号

再审申请人（一审被告、二审上诉人）：新华人寿保险股份有限公司河南分公司

被申请人（一审原告、二审被上诉人）：戈某

【基本事实】

2019年4月27日，戈良猝死。禹州市人民医院院前急救病历关于戈良体格检查载明，右前臂擦伤，左肘擦伤，双膝擦伤。禹州市人民医院居民死亡医学证明（推断）书关于戈良死亡原因载明，1、呼吸、循环衰竭，2、头外伤？

【裁判要旨】

河南省许昌市中级人民法院（2021）豫10民终1808号判决认为，在案证据禹州市人民医院院前急救病历关于戈良体格检查载明，右前臂擦伤，左肘擦伤，双膝擦伤。禹州市人民医院居民死亡医学证明（推断）书关于戈良死亡原因载明，1、呼吸、循环衰竭，2、头外伤？上述两份证据相结合说明戈良死亡原因不能排除意外伤害，亦即现有证据不能证明戈良死亡仅因自身疾病造成。本案保险条款释义将猝死排除在意外伤害之外，并不符合通常对“意外伤害”的理解，该格式条款实际上属于免除保险责任的条款。但对意外伤害和猝死的概念、内容并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识，并无证据显示保险公司对该释义以及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故该免除保险责任的格式条款对赔偿权利人不产生法律效力。

再审法院认为，猝死条款涉及免除或减轻保险人的责任，原审判决认定其为免责条款并无不当。

【类案】

1. 山东省高级人民法院（2020）鲁民申3726号裁定认为，猝死作为一种出忽意料的突发死亡是否属于意外身故，存在理解上的争议。人保财险坊子支公司应以口头或者书面形式向投保人作出明确说明。保险人对其是否尽到提示说明义务负有举证责任。

2. 陕西省西安市中级人民法院（2018）陕01民终1625号判决认为，太平保险公司拒赔的理由为猝死不属于意外死亡，依据是合同约定的免责条款。太平保险公司并未提供证据证明其已对条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故不能以猝死为由免除其给付保险金的义务。

三、分析

上文案例将被保险人猝死转为“免责条款需要保险人履行明确说明义务，否则猝死免责条款不生效力”这一论述逻辑。笔者认为，该观点值得商榷。

（一）保险危险分类

以保险合同是否明确承担或不承担来归类危险时，可将危险区分为承保危险、单纯未承保的危险以及除外危险三类^[1]。

1. 承保危险

指保险合同中的危险描述条款中所定义的承保危险，例如意外伤害保险承保被保险人因意外受到伤残、死亡情形。

2. 单纯未承保的危险或不承保危险

指不能被危险描述条款所涵括的危险，例如自身疾病风险属于明确排除在意外伤害保险责任范围之外的。

3. 除外危险

指保险法或保险合同明确表示不承保的危险，例如被保险人故意行为所致损害、被保险人犯罪行为所致损害或核子事故造成的损害等。意外伤害保险中保险人将一部分高危险行为明确约定不承保，即为除外危险，如责任免除条款约定：被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动致被保险人伤亡，保险人不承担保险金给付责任。若保险合同未约定，被保险人参加潜水、跳伞等高危活动受到伤害，则属于意外事故，保险人应承担赔偿责任。

所以，承保危险与单纯未承保危险之间没有交集，除外危险与承保危险之间有一定交集，除外危险将一部分属于承保危险排除在保险责任范围之外。

（二）猝死为单纯未承保的危险，非约定除外危险

保险合同中猝死定义为“指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。”虽然猝死约定在除外危险的免责条款中，但猝死的疾病性与意外的外来性（非疾病性）要件相抵触，一旦符合猝死就不符合意外事故。反过来说，符合意外事故外来要件，就不满足猝死定义，猝死与意外事故之间没有交集。所以，猝死应为意外保险单纯未承保的危险而非约定的除外危险条款。

即便保险合同约定“被保险人猝死，保险人不承担保险金给付责任”，仅为意外事故外来性的举例，该约定并不增加或减少意外伤害保险承保的危险范围。

（三）案例评析

法院将猝死视为约定的免责除外条款，要求保险人承担明确说明义务，加重了保险人责任。

1. （2022）豫民申629号、

案例中被保险人“右前臂擦伤，左肘擦伤，双膝擦伤……两份证据相结合说明戈良死亡原因不能排除意外伤害，亦即现有证据不能证明戈良死亡仅因自身疾病造成。”

笔者认为，受益人初步提供证据与意外相关，法院认为不能排除意外伤害则将举证责任转移至保险人，由保险人提供证据证明被保险人系疾病死亡，案例中未提到尸检，保险人应承担不利后果。本案可以被保险人意外死亡具有高度可能性，判令保险人承担责任，无需再讨论免责条款效力性。

2. （2020）鲁民申3726号

案例中，被保险人死亡证明“排除暴力外伤，考虑疾病死亡”。法院未讨论保险事故是否发生，直接认定免责条款效力。笔者推测，法院一旦要求受益人提供证据证明被保险人死亡符合外来性要件，受益人可能将承担举证不能后果。所以法院将争议焦点转为被保险人猝死为免责条款上，默认保险事故发生。

笔者认为，被保险人猝死，受益人应先举证被保险人猝死符合意外事故。本案被保险人可能疾病致亡，法院却径直转向认定猝死的免责条款是否发生效力，不符合免责条款以保险事故发生为前提的适用条件。

3. （2018）陕01民终1625号

法院判决中，一方面认为“张会琴因路面湿滑，不幸摔倒”，给人印象被保险人是意外事故。另一方面认为“被保险人不幸摔倒，诊断为猝死（1、急性一氧化碳中毒，2、外伤颅脑损伤）”，又感觉被保险人存在一氧化碳中毒后摔倒致颅脑损伤的可能。可是，即便被保险人一氧化碳中毒摔倒，也符合外来、突发性要件，属于意外事故。法院未直接认定意外事故发生，却认定猝死免责条款不生效力。

或许法院裁判思路为：保险人抗辩保险事故属于猝死免责范围，争议焦点就是免责条款是否发生效力。一旦保险人无法举证，保险人曾于投保人投保时以普通人所能理解的口头或书面方式明确说明猝死条款，则猝死免责条款不发生效力。猝死不发生效力意味着免责条款中没有猝死情形，保险人抗辩猝死免赔不成立，则被保险人猝死属于保险责任。笔者认为猝死本属于不承保危险，该裁判思路却将猝死认定为免责除外条款，原本被保险人因病死亡不属于保险责任，却可能认定为保险事故，该观点值得商榷。

（四）建议

虽然猝死定义是疾病或其他非外来性原因所导致的突然死亡，但猝死从字面含义来讲，通常会被理解成突然的、出乎意料的死亡。如《死亡证明》显示被保险人猝死（猝死？），并非证明被保险人因疾病或非外来原因突然死亡，而只是说明被保险人死亡结果。

被保险人尸体未经鉴定，死亡原因无法确定，猝死又存在不同理解，保险人不应认为《死亡证明》等资料上一旦显示被保险人猝死即满足除外危险的免责条款，保险人就可以不承担保险金给付责任。此时猝死并非被保险人死亡具体原因，而仅为被保险人突然死亡的结果。

被保险人猝死案件争议焦点应为被保险人死亡是否属于意外事故，首先应由受益人举证证明被保险人系意外致死，在确定或意外致死存在高度可能性时，由保险人举证被保险人因疾病死亡。

保险人不应在保险事故是否发生未确定情况下，直接抗辩猝死属于免责条款，这样反而会使诉讼争议焦点转为免责条款是否发生效力，而跳过保险事故是否发生的认定。

笔者认为，既然猝死属于单纯不承保的危险，保险人举证被保险人疾病或非意外突然死亡，已经涵盖猝死内容，且不会引起法院审查猝死免责条款是否发生效力的问题。所以，保险合同中可以删除猝死免责条款，避免争议。

【参考文献】

[1]叶启洲著：《保险法判决案例研析》，元照出版有限公司，2013年11月出版，第173页

【相关法条】

《中华人民共和国保险法》第十七条

订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条

保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。