编者按：被保险人在室外施工作业时不慎失足从高处意外坠伤，经手术后并发疾病导致肺动脉栓塞致死。被保险人死亡系多个原因连续发生造成的，前因是承保风险（被保险人失足坠伤），后因是不承保风险（手术后并发症）。后因是前因可能结果，则前因是近因，保险人应承担保险金给付责任。

一、提出问题

被保险人不慎从高处坠落受伤，在医院治疗中引起并发症致被保险人死亡，被保险人死亡的近因是意外坠落还是并发症？

二、案例

湖南省长沙市中级人民法院（2020）湘01民终11890号

上诉人（原审被告）：诚泰财产保险股份有限公司湖南分公司

被上诉人（原审原告）：周某等三人

【基本事实】

2019年8月26日，冯某、周某、冯某的亲属冯清华在受雇为雇主唐立明自建房屋进行室外施工作业时，冯清华不慎失足从约2米的高处意外坠伤，其后被紧急送至长沙市第三医院接受住院治疗直至2019年9月21日，在住院救治期间不幸死亡，该医院对其病情诊断为外伤所致多处骨折及术后并发症导致死亡。2019年10月22日，湖南省文成司法鉴定中心受长沙市第三医院和冯清华受益人的共同委托就被保险人死亡原因进行鉴定并出具了一份编号为湘文成司鉴中心［2019］病鉴字第437号司法鉴定意见书，该鉴定意见结论为：死者被保险人系外伤所致骨折及在骨折术后，并发下肢体静脉血栓形成脱落（一、二审表述为下肢肺静脉血栓），引起肺动脉栓塞，导致呼吸循环衰竭猝死。

【裁判要旨】

根据湖南省文成司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，被保险人是在涉案意外事故中受伤后的住院治疗期间因术后引发并发症所致死亡，其死亡后果是基于意外受伤事故所造成的不幸结果，且该意外事故的发生是致使被保险人因伤情并发症所导致死亡的直接原因。另，医院与被保险人家属是否达成协议与医院是否存在过错以及诚泰保险公司是否可据此免除其赔偿责任并无直接关联性，不属于本案保险合同纠纷的审理范围，本案被保险人因涉案意外受伤并因伤情并发症所致死亡后果属于该案涉案保险合同中所约定的意外保险事故，诚泰保险公司应承担赔偿责任。

三、分析

（一）近因原则

近因原则指保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失，承担保险责任，而对于承保范围以外的原因造成的损失，不负赔偿责任。

当两个以上原因连续发生造成损害，若后因是前因的可能结果，前因是承保风险时，最高人民法院认为可区分为^[1]：

（1）当后因是承保风险时，由于前后因都是承保风险，保险人应当赔付。

（2）当后因是除外风险时，除外风险是近因，保险人不应赔付。英国学者克拉克对此论述道：“但如果所排除的风险只不过是所承保风险的一个很可能引起的结果，那么该被排除的风险是后来发生的全部或部分损失的密切起因，因而损失不属于保险范围内。”

（3）当后因是未承保风险时，前因是近因，保险人应予赔偿。英国Lindley大法官对Resischer v. Barwick案的判决证明了这一结论。在该案中，船只投保了与任何物体的碰撞险，但在承保风险或除外风险中都未提及海上或海水的风险。之后，船撞了沉树，船长勉强将洞塞上，如果在静水中，船只不会沉没，但船只在被拖去修理时由于额外的水压而进水后沉没。法官认为，假定船只尽管碰撞受损，还是能在静水漂流，再假定在损害修复以前，水势变得凶猛以致于涌进船里造成下沉，唯一的原因就是该船先期受损，在这种情况下应当认为碰撞虽不是引起损失的唯一原因，却是近因。

（二）案例评析

本案中，被保险人在室外施工作业时不慎失足从高处坠落受伤，经手术后并发下肢体静脉血栓形成脱落，导致肺动脉栓塞致死。被保险人死亡系多个原因连续发生造成的，前因是被保险人失足坠伤（承保风险），后因是手术后并发症（不承保风险），后因是前因可能结果，则根据上文最高人民法院观点，前因失足坠伤是近因，保险人应承担保险金给付责任。也如判决中称“该意外事故的发生是致使被保险人因伤情并发症所导致死亡的直接原因”。

虽然保险人抗辩，被保险人骨折尚不足以导致死亡，死亡主要原因是术后长期卧床，引发并发症，医院并未对其形成的并发症合理预防治疗才导致了被保险人的死亡。笔者认为，保险人该抗辩理由适用于后因与前因毫无关联，后因独立介入造成被保险人死亡的情形。本案中，虽然被保险人失足坠伤不足以导致死亡，但骨折手术后可能引发术后的并发症，术后并发症并非与前因被保险人失足坠伤毫无关联，不符合后因独立介入的情形。

（三）总结

当多个原因连续发生造成损失，前因是承保风险，后因是不承保风险，后因是前因的可能结果，则保险人应承担保险金给付责任。本案中，被保险人失足坠伤是承保风险的前因，术后引起并发症是不承保风险的后因，骨折手术可能引起并发症，即前因可能引起后因，则近因是被保险人失足坠伤，保险人应承担保险金给付责任。

【参考文献】

[1]最高人民法院民事审判第二庭编著：《最高人民法院关于保险法司法解释<三>理解与适用》，人民法院出版社 2015年版，第581-582页