编者按：被保险人摔倒后引起脑出血，被保险人因疾病死亡，根据近因原则，被保险人摔倒是死亡的近因。

一、提出问题

被保险人摔倒后，医院诊断为脑出血死亡，被保险人死亡的近因是自身疾病还是意外摔倒？

二、案例

广东省高级人民法院（2019）粤民申7637号

再审申请人（一审被告、二审上诉人）：都邦财产保险股份有限公司广东分公司

被申请人（一审原告、二审被上诉人）：广州国屹建筑工程有限公司

【基本事实】

2018年8月4日下午，被保险人袁定军在中国供销粤东五华农产品电商批发城工地骑摩托车不慎摔倒，经送五华县人民医院抢救无效死亡，医生诊断为脑血管意外死亡。2018年8月8日，死者袁定军在五华县殡仪馆火化。

【裁判要旨】

虽然五华县公安局水寨派出所于2018年8月8日出具《证明》，证实死者袁定军不慎摔倒，脑血管意外死亡，但该证明并非医疗机构出具的死亡诊断证明书。从现有证据来看，袁定军意外摔伤同时造成了脑血管疾病，并进而造成其死亡，袁定军脑血管疾病并非意外事故发生之后过了一段时间才出现，故可以认定袁定军死亡的近因是意外事故，而非脑血管疾病。

【类案】

1. 内蒙古自治区高级人民法院（2019）内民申3367号裁定认为，呼伦贝尔市公安局海拉尔分局刑事科学技术室曾就保险公司提出的问题回复意见称：“该分析意见书表述为符合摔倒导致这一后果，但不排除其他可能也可导致这一后果，并未出具明确的鉴定结论，该分析意见书不是鉴定书，只为确定案件性质起到参考和指导作用，并未对李占胜死亡原因作出认定，不存在超越职权范围的问题。”由此可见，该分析意见书仅起到参考和指导作用，事实上，原审判决也并不是仅依据该分析意见书认定李占胜系意外摔倒致颅脑重度损伤死亡的事实，而是综合分析全案证据，认定李春凤、李斌、李佳芩、关淑芝提交的证据能够形成链条，证实李占胜是在清扫街道过程中摔伤，经其家属送往医院救治无效后死亡的事实。保险公司主张引发李占胜死亡的近因系“脑出血”，引发李占胜“脑出血”的决定性、有效性原因是“高血压三级、很高危组”等病因，而并非是意外摔伤所致。但保险公司未提供充分有效的证据证明其主张。

2. 甘肃省高级人民法院（2022）甘民申1240号裁定认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的适用条件是损失发生的原因存在争议，且争议的原因存在承保事故还是非承保事故（或免责事由）无法判断。如前所述，鉴定意见已明确“意外摔倒导致心脏传导系统紊乱致急性心力衰竭死亡”，意外摔倒显然是本案致损原因，属于双方在意外保险合同中约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外伤害范畴，并非该司法解释的适用情形，一、二审法院判令平安寿险武威支公司承担赔付责任并无不当。

【不同观点案例】

1. 江苏省南京市中级人民法院（2017）苏01民终657号判决认为，依据保险法的近因原则，两个以上原因连续发生造成损害，若后因是前因直接、必然的发展或者合理的延续时，则以前因为近因，而并非时间、空间上距离最近的原因。××发作导致身故，摔倒并非死亡的直接原因。魏水娣、高大华、高小华、高杏花举证的证据能够证明高世新先摔倒后入院抢救无效死亡的事实。人寿保险公司主张高世新系因心脑血管疾病并非摔倒导致死亡，但未提供相应证据证明其主张。虽然高世新死亡医学证明（推断）书记载的死亡原因为“心脑血管意外？”，但这仅是医院在无法查清真实死亡原因的情况下作出的表象描述，××导致身故，亦不能排除高世新由于摔倒致死的情形。依据双方现有证据，无法认定高世新是因心脑血管疾病导致摔倒还是因摔倒引发心脑血管疾病抑或二者并发，加之现在高世新已经下葬，亦无法通过其他手段来确定其死亡的近因。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，结合魏水娣、高大华、高小华、高杏花二审中关于高世新生前血压有一点偏高的陈述，××在导致高世新死亡中所占事故原因的程度，酌定由双方各自承担50％的责任。

2. 广东省深圳市中级人民法院（2017）粤03民终10945号判决认为，根据医疗机构的诊断记录，死者属于高血压病3级，极高危患者，长期患有糖尿病，曾数次因脑出血、脑梗塞、糖尿病、高血压入院治疗，汕尾市人民医院诊断死亡原因为右侧基底节区脑出血并破入脑室、脑疝形成致心跳骤停。根据日常经验可知，一般人摔倒造成的轻微头部外伤并不必然导致死亡的后果。死者病历中记载的“头部少许出血”、“头皮少许血痂”等轻微外伤并非导致其死亡的直接原因。保险法中的“近因”原则是指对损害结果有效地、直接原因，保险责任的确认应当以导致保险事故最直接有效和主导型的原因予以确定。本案死者死亡的最直接、主导型的原因系自身疾病所致，不属于意外伤害的范畴。根据保险合同的约定，死者的死亡不属于保险事故，被上诉人无需承担保险理赔责任。

三、分析

（一）近因原则

虽然被保险人“脑血管疾病”、“脑出血”或“急性心力衰竭”，属于身体内在疾病导致死亡。保险人也认为脑出血、心力衰竭属于疾病范畴，不符合“外来的”、“非疾病”特征。但是，被保险人死亡并非是疾病单独原因造成，疾病只是造成被保险人死亡一部分原因，被保险人摔倒也是损失原因之一。所以，根据近因原则，承保风险、不承保风险及除外风险连续发生造成损失，应先判断哪一个原因是近因。

1. 被保险人摔倒、脑出血、死亡连续发生，具有因果关系

其中被保险人摔倒（承保风险）是前因，脑出血（不承保风险）是后因。

（1）若前因必然造成后因

当前因必然造成后因时，学者认为^[1]，多个原因连续发生，即各原因依次发生且具有前因后果的关系情况下，若各原因之间的因果关系并未中断，那么最先发生并造成一连串事故的原因即为近因。案例中，被保险人摔倒导致脑出血，脑出血导致死亡，最先发生导致一连串事故的原因是被保险人摔倒，即为被保险人死亡最重要、最直接的近因。虽然保险人抗辩被保险人死亡系疾病，但未能提供证据，应承担举证不能的不利后果。

（2）若前因可能造成后因

当前因可能造成后因时，前因是承保风险，后因是不承保风险，前因是近因，保险人应予赔偿^[2]。案例中，被保险人摔倒（前因）可能导致脑出血（后因），前因被保险人摔倒是近因。

2. 被保险人自身疾病致脑出血摔倒

若案件查明，被保险人脑出血并非摔倒导致，而是自身突发疾病，则被保险人突发疾病独立介入，导致原有因果关系中断，自身疾病是近因。

（二）案例评析

1. （2019）粤民申7637号

裁定认为“从现有证据来看，袁定军意外摔伤同时造成了脑血管疾病，并进而造成其死亡”，即认为前因摔倒导致后因脑血管疾病，前因是近因。

2. （2017）苏01民终657号

该案认为“依据双方现有证据，无法认定高世新是因心脑血管疾病导致摔倒还是因摔倒引发心脑血管疾病抑或二者并发”，适用保险法解释（三）第二十五条，笔者认为该表述值得商榷，比例分摊原则应以损害是由承保危险和未承保危险同时、独立起作用造成^[3]。根据本文分析，除非查明脑血管疾病系自身突发疾病，与摔倒行为无关，摔倒与疾病偶然结合造成损失，否则本案不适用不利分摊原则。

笔者认为该案法院无法确定是摔倒引发心脑血管疾病还是心脑血管疾病导致摔倒，可以再确定被保险人生前健康状况、被保险人摔倒是否可能意外所致、保险事故后受益人是否及时通知保险人、保险人是否履行勘验义务、保险人对死亡原因是否提出异议、保险人是否提出尸检、保险人是否明确向受益人说明拒绝尸检不利后果，法院综合全案分配举证责任，若受益人举证可以初步证明被保险人存在意外摔倒高度可能性，则举证责任转移，由保险人举证被保险人系因自身疾病摔倒。

3. （2017）粤03民终10945号

本案同样无法确定被保险人摔倒致疾病发生，还是发生疾病后导致摔倒。法院从“被保险人是高危患者，多次因脑出血、脑梗塞、糖尿病、高血压入院治疗”的情形，倾向性认为被保险人自身疾病导致死亡，并伴随摔倒，而非先摔倒导致疾病。对于被保险人外伤，法院认为一般人摔倒造成的轻微头部外伤并不必然导致死亡的后果，也就是说受益人举证被保险人头部少许出血等轻微外伤不能证明被保险人系意外身故，被保险人因意外事故死亡不具有高度可相信性。尤其在法院认为被保险人因自身疾病致死可能性大的情况下，受益人举证事实真伪不明，法院可以认定不存在意外导致疾病情形，从而判令保险人不负保险责任。

（三）总结

被保险人摔倒后引起自身疾病，按近因原则分析，前因被保险人摔倒，可能导致后因自身疾病，则前因摔倒是死亡的近因，保险人应承担保险金给付责任。

【参考文献】

[1]范健 王建文 张莉莉著：《保险法》，法律出版社 2017年1月第一版，第107页

[2]最高人民法院民事审判第二庭编著：《最高人民法院关于保险法司法解释<三>理解与适用》，人民法院出版社 2015年版，第582页

[3]同注[2]，第585页

【相关法条】

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》

第二十五条 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》

第一百零八条 对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。

对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。

法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定。