编者按：虽然被保险人落水原因无法查明，不能确定被保险人疾病突发落水，还是落水后导致疾病，但被保险人落水致死的近因是落水后河水作用，近因明确且单一，无需适用比例分摊原则。

一、提出问题

被保险人摔倒跌入河中死亡，无人能确定被保险人是先发病摔到河中，还是摔到河中导致发病，保险人应全部还是按比例给付保险金？

二、案例

湖北省高级人民法院（2017）鄂民再181号

再审申请人（一审原告、二审上诉人）：陈心润等四人

被申请人（一审被告，二审被上诉人）：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司

【基本事实】

2014年11月2日，湘娄底机3866轮船行驶至武汉市武昌区涂家巷码头上游300米处，陈某从船上落水，经公安派出所和家属多方寻找，至今下落不明。经李娜申请，2015年10月8日武汉海事法院作出（2015）武海法宣字第00005号民事判决书，判决宣告陈某死亡。

【裁判要旨】

一审法院认为，近因原则是保险法基本原则，当一个原因对损害结果的发生具有决定性意义，且这个原因是保险合同承保的风险时，保险人才承担保险责任，相对于保险利益原则通过排除局外人防范道德风险，近因原则通过排除无关之事防范道德风险。陈某已被人民法院生效判决宣告死亡，发生了保险合同约定的承保损失，陈某落水溺死的原因可能是意外事件，也可能是非意外，如果是意外事件，则属于保险责任范围，保险公司应承担赔付责任，如果是非意外事件，则不属于保险责任范围，保险公司不承担赔付责任。由于对落水原因不能做出判断，法院依照公平原则，在保险人和受益人间分摊损失，各占50％责任，泰康人寿湖北分公司应支付25万元的保险金。

二审法院认为，陈某系事故发生后下落不明由武汉海事法院判决宣告死亡，目前对于陈某如何落水及死亡原因均不能查明。现陈心润等四人上诉要求泰康人寿湖北分公司向其支付全额保险金，但提交的证据均不能够确定陈某的死亡原因。一审确定保险人与受益人之间各担50％的责任，并无不当。

再审法院撤销一、二审判决，认为根据保险合同近因原则，不慎落水是导致陈某死亡的最直接最近的原因，符合意外伤害的构成要件，属于保险事故的赔偿范围。泰康人寿湖北分公司未举证证明不慎落水与死亡之间因加入其他因素而导致原有因果关系中断，亦不能证明本案存在自杀等可以免除保险赔偿责任的情形。因此，泰康人寿湖北分公司应按保险合同约定承担赔偿50万元保险金之义务。

【类案】

最高人民法院民事审判第二庭编著《最高人民法院关于保险法司法解释<三>理解与适用》第587页引用《陈某某诉保险公司意外伤害保险合同纠纷案》，认为陈某是先发病摔到河中，还是摔到河中导致发病？由于无人能够证明，法院无法判断。此种情况下，比例原则的适用最为恰当。所以，我们认为，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以行使自由裁量权，按照承保风险所占事故原因的比例或程度，判决由保险人承担相应比例的保险责任，这也是本条司法解释所希望创立的规则。具体到本案中，虽然陈某是由于心脏病发作而死亡，但是究竟是心脏病发作导致其摔倒，抑或是摔倒导致其心脏病发作，最终是否是心脏病这一疾病或者摔倒这一意外事故导致其死亡难以确定，合理的做法应当是由人民法院根据全案案情，行使自由裁量权，判断该两个因素在导致陈某死亡这一后果中所占事故原因的比例或程度，从而判决由保险人承担相应比例的保险责任。

三、分析

损失是因意外还是疾病导致，涉及保险法上因果关系判断。一、二审适用近因原则，并按比例分摊原则判定保险人承担50%的责任。再审法院同样适用近因原则，却判决保险人承担100%保险责任。应如何理解及适用近因原则和比例分摊原则？

（一）近因原则^[1][2][3]

近因是能积极有效地推动因果链上的事情向前发展、最终产生结果的原因，这当中不需要有新的、独立的原因进行干预。若近因是承保风险，则保险人应给付保险金；若近因属于除外风险，则保险人不负保险金给付责任。

（二）处理方式

承保风险、不承保风险及除外风险共同结合造成损失，保险人如何承担保险责任：

1. 有观点认为，处理方式共有四种^[4]：

（1）保护被保险人理论，于数个损失原因造成损失时，只要有损失系由承保风险造成，即便系不重要的损失原因，全部损失都在承保范围内；

（2）保护保险人理论，如有一个损失原因系保险契约明确除外免责，保险人对全部损失都不负保险责任；

（3）主力近因理论，以最重要、实质上或主导者为损失原因；

（4）分摊原则，被保险人必须将由承保风险及除外风险所造成的损失分别列明，以供法院裁决损失金额为多少。

2. 也有观点认为^[5]，多种原因结合相互作用的判定视有无除外风险介入而定。

（1）无除外风险介入：在损失能够划分的情况下，保险人仅对保险事故所致的损失部分负保险责任；在损失不能划分的情况下，保险人对保险标的全部损失皆负保险责任。

（2）有除外风险介入：在损失能够划分的情况下，保险人仅对保险事故所致的损失部分负保险责任；在损失不能划分的情况下，保险人对保险标的全部损失都不负保险责任。

（三）比例分摊原则（比例因果关系说）^[6][7]

为避免“全有全无”的弊端，2015年9月21日，最高人民法院审判委员会第1661次会议讨论通过《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”

最高人民法院认为^[8]，数个原因同时发生、每个原因都可以独立造成损失，无需依赖于其他原因的情况，可以按比例判令保险人给付保险金。比例原则旨在多种风险共同造成损失的情况下，让法院可以对风险的重要性分别进行评估，然后分摊损失。这样既不会使被保险人完全不能获得赔偿，也不会使不同的保险人对是否承担赔偿责任产生疑问。

（四）案例评析

1. （2017）鄂民再181号

本案中，被保险人可能存在摔倒、突发疾病等多个原因连续按顺序起作用情形。陈某落水死亡，一、二审论述陈某落水是因为意外还是非意外无法查清。前文已讨论，无论被保险人突发疾病摔倒落水，还是落水后导致疾病发生，被保险人死亡的最直接、实质的近因都是落水后河水的作用，保险人均应承担保险责任。（具体分析可参考《被保险人无论因意外还是疾病落水溺亡，河水作用是近因》一文）

一、二审法院按比例分摊原则，认为承保风险与不承保风险造成损害难以确定按比例赔偿。经上文分析，多个原因同时、独立起作用导致损失发生才有适用比例分摊原则的余地。本案中，陈某落水究系意外还是非意外并未查清，是否存在多个原因同时导致损失发生尚不确定，不应适用比例分摊原则。再审以落水为死亡最直接的近因，结论与上文分析一致。

2. 《陈某某诉保险公司意外伤害保险合同纠纷案》

该案最高人民法院认为被保险人“先发病摔到河中，还是摔到河中导致发病？由于无人能够证明，法院无法判断。此种情况下，比例原则的适用最为恰当”。但据上文分析，最高人民法院一方面认为比例分摊原则适用于多个原因同时、独立起作用造成损失情形，是为了避免近因原则中“全无全有”的不足，才采取比例分摊原则；另一方面又在案例中认为，在原因难以确定时即可适用，让法官综合案情行使自由裁量权。两种观点前后矛盾，笔者认为比例分摊原则应以多个原因同时、独立起作用为前提。本案虽然陈某落水无法查明是疾病还是意外原因导致，但各原因是顺序起作用而非同时起作用，所以本案并不适用比例分摊原则。

（五）总结

结合最高人民法院关于近因、比例分摊原则的论述，比例分摊原则仅为传统因果关系的补充，确定损失与原因之间是否具备因果关系时，应首先以近因原则做判断。鉴于“全有全无”的不足，在多个原因同时、独立起作用时方适用比例分摊原则，在司法实践中，应限缩原因难以确定即适用比例分摊原则的情形，避免比例分摊原则的滥用。

【参考文献】

[1]王静著：《保险案件裁判精要》，法律出版社 2019年1月第一版，第485页

[2]最高人民法院民事审判第二庭编著：《最高人民法院关于保险法司法解释<三>理解与适用》，人民法院出版社 2015年版，第581-580页

[3]刘宗荣著：《保险法—保险契约暨保险业法》，三民书局股份有限公司，2016年8月版，第176

[4]王志镛著：《保险因果关系中竞合原因之判定》，《保险专刊》第36卷第1期，第78页

[5]同注释[4]，第80页

[6]同注[2]，第579-584页。

[7]同注[1]，第487页

[8]同注[2]，第587页。

【相关法条】

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》

第二十五条　被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。