编者按：保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》，系对保险责任范围的确定，属于保险责任条款，并非免责条款。

一、提出问题

鉴定被保险人伤残等级，保险人主张适用保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》（行业标准），被保险人主张适用《人体损伤致残程度分级》或《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。那么，《人身保险伤残评定标准》（行业标准）是否属于免责条款？

二、案例

江苏省高级人民法院（2020）苏民申4240号

再审申请人（一审原告、二审上诉人）：徐朋祥

被申请人（一审被告、二审被上诉人）：华夏人寿保险股份有限公司盐城中心支公司

【基本事实】

2017年6月11日，徐朋祥在案涉工程施工过程中意外坠落，受伤后即被送至东台市人民医院治疗，治疗完毕后，徐朋祥委托盐城市第四人民医院司法鉴定所对其伤残进行鉴定，花费鉴定费2352元，鉴定意见为对照《人体损伤致残程度分级》徐朋祥构成九级伤残。鉴定机构认为徐朋祥伤情按《人身保险伤残评定标准》无法评定残疾。

【裁判要旨】

案涉《建筑工程团体意外伤害保险条款》2.1保险责任约定，“若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本合同载明的意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。”该条款系对保险责任范围的确定，属于保险责任条款，并非免责条款。投保单印刷文字部分的投保须知中已经提示投保人在投保前仔细阅读拟投保险种的保险条款和产品说明，在充分理解其含义后再作投保决定。万盛达公司作为建筑工程企业，并非首次投保该类险种。万盛达公司作为投保人，已经在案涉投保单的“投保单位声明及授权”项下签字并盖章。《人身保险伤残评定标准》作为行业标准，系为确定保险人保险责任范围和保险金赔付标准而适用，徐朋祥主张适用《人体损伤致残程度分级》标准判定伤残等级，缺乏合同依据。

【不属于免责条款】

1. 辽宁省高级人民法院（2017）辽民再683号裁定认为，本案中人寿铁岭分公司应该承担的是保险合同的理赔责任，保险业对人身伤残赔偿是有评定标准的。原二审判决认为陈立君的权益应予保护正确，但按照道路交通事故赔偿标准计算赔偿数额，判决给付伤残赔偿金，缺乏法律依据，加重了保险公司的赔偿责任，应予纠正。原一审法院依照中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》，判决人寿铁岭分公司应当根据陈立君所受伤残等级给付相应比例保险金，是正确的。

2. 浙江省高级人民法院（2017）浙民申117号裁定认为，案涉《个人意外伤害保险（B款）条款》第五条明确约定保险人给付意外残疾保险金的前提条件为“因该次意外伤害为直接原因造成本合同所附《残疾程度与给付比例表》（附表一）所列残疾程度之一者”，其附表一中亦明确载明了残疾程度与给付比例，其中的残疾等级虽与劳动能力鉴定委员会所称的伤残等级划分标准不一致，但该附表已经明确列明了相应残疾等级所指的残疾程度，不存在《保险法》第十九条规定的免除保险人依法应承担的义务的情形，应属有效。故，根据保险合同约定，阙福亮的伤情虽已达到丽水市劳动能力鉴定委员会的伤残十级标准，但未达到合同约定的给付伤残赔偿金的标准，二审法院未支持申请人阙福亮关于伤残赔偿金的请求，正确。

3. 江苏省高级人民法院（2017）苏民再413号裁定认为，双方签定的《团体意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任中载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《评定标准》所列残疾程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《评定标准》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。案涉保险合同约定关于保险人按照《评定标准》给付保险金的约定，并未在人保江宁支公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。故双方签定的《团体意外伤害保险条款》中有关残疾保险金责任的约定不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，进而不应当认定为免除保险人责任的条款。

4. 江苏省高级人民法院（2019）苏民申1615号裁定认为，章金如的伤残情况虽经泰州市劳动能力鉴定委员会鉴定构成玖级劳动能力障碍，但该结论是根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病残疾等级》作出，并不符合案涉保险合同所约定的《评定标准》所列情形。章金如据此要求人保泰兴公司依据保险合同《评定标准》所对应的标准赔付保险金，无事实和合同依据。

5. 江苏省高级人民法院（2020）苏民申4213号裁定认为，案涉《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013年版）条款》第五条保险责任：“二、被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致意外伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。该条款系对保险责任范围的确定，属于保险责任条款，并非免责条款。

6. 陕西省西安市中级人民法院（2016）陕01民终7523号判决认为，至于臧某某诉称太平洋人寿陕西分公司并未将《人身保险伤残评定标准及代码》附在条款后，也未将该文件的内容告知给臧某某及投保人韩某某，对免除保险人太平洋人寿陕西分公司臧某某责任的条款未做出提示、说明，该免责条款对臧某某不产生效力的理由，由于韩某某在涉案人身保险投保提示上亲笔签名确认自己认真阅读保险条款，本人认真阅读并理解了各项提示内容，而上列“悠然人生意外伤害保险条款”明确说明发生保险事故，其公司按照被保险人发生的事故为身故或残疾的不同，负责向被保险人承担身故保险金或残疾保险金的给付责任，该意外伤害为直接原因导致残疾的，按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，且涉案保险赔偿事宜并不涉及免除保险人太平洋人寿陕西分公司责任的条款，故臧某某诉称的相关条款不产生效力的理由也是不能成立的。

【属于免责条款】

1. 广东省高级人民法院（2017）粤民申3866号裁定认为，《道路交通事故受伤人员伤残评定》是现行有效的关于人员伤残评定的国家标准，该标准除适用于道路交通事故受伤人员外，并未排除适用于其他人身伤残评定。《人身保险伤残评定标准》属于行业标准且太平洋保险茂名支公司未能举证证实已向投保人和冯兴信对该标准的适用进行说明，故二审法院采信依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》作出的鉴定结论，并无不当。

2. 广东省高级人民法院（2019）粤民申11877号裁定认为，关于本案是否应按照《人身保险伤残程度与保险金比例表》进行赔付的问题。涉案保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》虽然是保险主管部门发布的一般保险条款和行业通用标准，但作为保险格式条款的组成部分，该条款在某种程度上降低了残疾保险金的赔付比例，对投保人是否投保具有决定性影响。对此类条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款对被投保人不产生效力。本案泰康养老保险公司未能举证证明其已向周立春送达了电子保单，亦未能举证证明其在订立合同时曾以口头或其他方式对该条款作出足以引起投保人注意的提示或者说明。一审法院认定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对周立春不产生效力，并无不当。

3. 广东省高级人民法院（2020）粤民申3040号裁定认为，特别约定第6条明确案涉保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》，但未约定保险金的给付比例亦适用《人身保险伤残评定标准及代码》。双方通过特别约定另行约定第8-10级伤残的保险金赔付比为：8级8％、9级5％、10级2％。特别约定亦注明有案涉工程的名称及内容等。该特别约定并不违反法律、行政法规的强制性规定。该特别约定的内容仅有六条，是保险人对投保人作出注意的提示，应当视为保险人对投保人以书面形式作出的明确说明。富茂公司至起诉时仍持有并提交该份特别约定内容的《保险单》作为证据，且起诉时并未对《保险单》的内容提出异议。据此，二审法院认定《保险单》内容是双方真实意思表示，双方应按照《保险单》的约定履行权利义务，判决人保深圳公司按照《保险单》约定的赔付比例予以赔付，并无不当。再审申请人富茂公司所提理由及请求，理据不足，本院不予采纳。

4. 四川省高级人民法院（2019）川民申6673号裁定认为，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明的规定，众安公司未提供证据证明其已明确向申甜甜出示了《人身保险伤残评定标准》，亦未提供证据证明其采取了合理的方式提请申甜甜注意众安公司提供的格式合同中的该项免除或者限制其责任的条款，且双方也未明确约定伤残鉴定适用条款为《人身保险伤残评定标准》，故众安公司主张应按《人身保险伤残评定标准》进行鉴定的理由缺乏依据。

5. 四川省高级人民法院（2021）川民申352号裁定认为，案涉投保单关于承保范围及被保险人意外伤害残疾标准均载于具体免责条款部分，其所指向的《高处作业分级标准》、中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》（行业标准）均超出一般人的了解程度，且该部分文字虽以黑体字印制，但明显小于页面其他内容字体，不足以证明平安财保泸州公司履行了提示义务，且该保单以格式条款的形式直接在签字栏印制的保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是免除责任条款等内容和保险人制作的送达回执，亦不足以证明平安财保泸州公司履行了明确说明义务，而科茂建司是否处理过类似纠纷，并不影响本案中保险人提示、明确说明义务的承担，故二审法院认定平安财保泸州公司没有就前述免责内容向投保人作出提示或明确说明，该特别约定对科茂建司不产生效力并无不当。

6. 重庆市高级人民法院（2018）渝民申1568号裁定认为，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准表》（中保协发【2013】88号）所列残疾之一的，保险人按照本保险合同所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾不在所附《人身保险伤残评定标准表》之列，本保险人不承担给付残疾保险金责任。按该约定，因残疾种类或残疾程度不同，太平洋财保重庆分公司能够减少或不赔付保险金，属按比例赔付的免责条款。

7. 陕西省高级人民法院（2019）陕民申805号裁定认为，关于太平洋延安支公司主张保险合同约定应适用《人身保险伤残评定标准》一节。经查，《人体损伤致残程度分级》于2017年1月1日实行，本案事故发生于2017年10月13日，保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》系太平洋延安支公司提供的格式条款，其规定的伤残标准不能涵盖所有伤残情形，太平洋延安支公司亦未举证证明其已尽到说明义务，故该约定无效，太平洋延安支公司主张应当依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定的依据不足，本院不予采纳。

8. 河南省高级人民法院（2019）豫民再902号裁定认为，案涉《人身保险伤残评定标准》作为由保险公司提供的格式条款，保险公司应履行保险条款说明义务。再审法院认为，根据涉案保险条款的内容，相关免除保险人责任的条款系对保险金计算支付内容的约定，不存在无效因素。因此本案是否适用该条款，赖于保险人是否事先尽了提示、说明义务。根据一、二审人寿保险河南分公司未着重于抗辩是否尽了提示义务以及再审庭审期间人寿保险河南分公司关于其如何尽提示义务的主张，人寿保险河南分公司未举出充分证据证明其对于免责条款尽了提示说明义务，因此本案在认定人寿保险河南分公司的赔付责任时不能适用前述条款。

9. 河北省高级人民法院（2020）冀民申6230号裁定认为，因申请人提供的保险合同条款中所依据的行业标准《人身保险伤残评定标准》，明显严苛于河北盛唐司法鉴定中心鉴定时依据的国家评定标准《人体损伤致残程度等级》，该保险合同约定保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残给付伤残保险金，实质上隐含了免除或限缩保险人责任的意思。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，申请人应当对免除其责任的条款作出明确说明，但申请人提交的证据不足以证实其已经履行对《人身保险伤残评定标准》的提示和明确说明义务，故原审法院对该申请人不承担赔偿责任的主张不予支持，并无不当。

10. 陕西省西安市中级人民法院（2020）陕01民终6246号判决认为，关于人身伤残的评定标准，既有《人体损伤致残程度分级》标准，又有保监会发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，就同一伤残事实的评定结果而言，后一标准明显严于前一标准。保险人选择采用后一标准，实质上加重了被保险人的责任，减轻了保险人的责任，故规定适用后一标准的保险条款依法应属于免责条款。本案中，保险人仅将I类伤残保险金及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》字样进行了加粗加黑处理，并未将此条款放入免责条款以提示被保险人注意，也未提供证据证明针对此条款对被保险人进行了特别的解释、说明以使被保险人对此有充分明确的认识。故中国人民人寿保险股份有限公司主张其已尽到了提示及说明义务，本院不予认可。

【折中说】

安徽省高级人民法院（2020）皖民申479号裁定认为，《人身保险伤残评定标准》作为合同附件，规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法。尽管该评定标准本身不属于免除或减轻保险人责任的条款，但其内容直接影响保险责任条款的适用和保险金的赔付数额，保险人亦应向投保人作出明确说明，而本案中平安人寿阜阳支公司未能举证证明其已履行该项义务。

三、分析

（一）鉴定标准

案例中对于伤残鉴定标准，保险人主张适用《人身保险伤残评定标准及代码》JR/T 0083—2013，被保险人主张适用《人体损伤致残程度分级》GB/T 31147-2017或者《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GA/T 16180-2014。

1. 《人身保险伤残评定标准及代码》

2013年6月4日，中国保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发［2013］46号），该通知第六条规定《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发［1999］237号）废止。2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》，该标准将人身保险伤残程度划分为10个等级，281项伤残条目，从2014年1月1日起执行，适用于意外保险中伤残等级评定。

2. 《人体损伤致残程度分级》

2016年4月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布了《人体损伤致残程度分级》，并于2017年1月1日起正式实施。主要适用于除职工工伤以外的交通事故受伤人员伤残鉴定、刑事案件的伤残鉴定、非因职工工伤的伤残鉴定、普通伤害案件的伤残鉴定、其他意外伤害的伤残鉴定等。

3. 《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》

2014年9月3日，中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、中国国家标准化管理委员会发布《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，2015年1月1日实施。适用于工伤职业病、雇主责任险、安全生产责任险等。

（二）司法观点

1. 不属于免责条款观点

（1）条款系对保险责任范围的确定，属于保险责任条款，并非免责条款。

（2）条款不存在《保险法》第十九条规定的免除保险人依法应承担的义务的情形，应属有效。

（3）该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。

（4）该标准并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。

2. 属于格式/免责条款观点

（1）该约定属于格式条款，保险人应进行明确说明，保险人未履行说明义务，该约定不产生效力。

（2）该约定在某种程度上降低了残疾保险金的赔付比例，对投保人是否投保具有决定性影响，实质上隐含了免除或限缩保险人责任的意思，属于免责条款。

3. 折中说

不属于免责条款，但保险人应向投保人履行明确说明义务。

笔者认为明确说明义务是《保险法》第十七条第二款针对免责条款要求保险人履行的义务，不应扩大适用范围。折中说观点值得商榷。

（三）笔者观点

1. 不适用《保险法》第十九条格式条款无效的规定

部分法院认为，以《人身保险伤残评定标准》鉴定伤残等级，加重了被保险人责任、免除了保险人义务，符合《保险法》第十九条规定。

根据该规定，保险条款若加重被保险人责任，免除了保险人法定义务，即便保险人履行了明确说明义务，保险条款仍无效。如山东省济南市中级人民法院《关于保险合同纠纷案件94个法律适用疑难问题解析》的规定，“对于保险免责条款，即便保险人订立合同时向投保人履行了提示及明确说明义务，但若符合合同法第四十条、保险法第十九条规定的条件，也应当认定这类保险免责条款无效”。

最高人民法院认为^[1]，《保险法》第十七条和第十九条都是对保险格式条款的规制，但二者属于不同层次：前者是对格式条款订入的规制，保险人提供格式条款必须向投保人说明，对免除保险人责任条款，则必须提示和明确说明，相关条款才能订入合同，作为合同的组成部分，否则不产生效力；后者是对格式条款效力的规制，保险人提供的格式条款即使符合第十七条订入规范，成为保险合同组成部分，但其如存在第十九条规定情形，则该条款仍是无效的。从合同角度来看，第十七条涉及格式条款是否产生效力，第十九条则涉及格式条款是否有效，相关格式条款只有符合第十七条规定产生效力后，才存在是否需要依据第十九条对其效力进行判断的问题。

针对《保险法》第十九条适用范围，有观点认为，在保险合同中，至少应当将涉及保险给付事由的风险范围、保险金计算方式或给付标准及保险费等核心给付条款排除在《保险法》第十九条的射程之外。^[2]《保险法》第十九条应当主要适用于保险合同中的约定义务条款，尤其是具有危险限制条款外观的隐藏性义务条款。^[3]

所以，保险合同中《人身保险伤残评定标准》并未免除保险人法定义务，不应适用《保险法》第十九条规定。

2. 保险责任与免责条款不同^[4]

（1）保险责任

是指保险单上载明的危险发生造成保险标的损失或约定人身保险事件出现（或约定期限届满）时，保险人所承担的赔偿或给付责任，其实际上是保险人根据保险合同所应承担的义务，并非保险人违反义务所应承担的不利后果，只是该义务以保险事故的发生为产生要件。

（2）免除保险人责任条款

免除保险人责任条款也称为除外条款。保险人虽然可以在保险合同条款抽象定义性说明承保范围条款，但这一条款所呈现出来的真正承保范围，与保险人预定承保的真正风险范围相较，常有超过情况，这是由于文字使用上的局限性所致。为更进一步确定承保风险范围，实务上遂有除外条款的产生，此种条款一方面用以表明某些不具可保性的风险，不属于承保范围；另一方面也可将误遭承保范围条款涵盖进去，但实务上保险人无意承保的危险予以明文排除。^[5]

免责条款应以保险人应承担责任为前提，如无需承担责任，则不存在免除一说，故只有先确定保险人承担责任的范围才能在该范围内确定免除的部分，即不能将确定保险人责任范围的条款视为免除保险人责任的条款。

据此，被保险人或者受益人以相关免责条款不产生效力为由要求保险人赔偿或给付保险金的，人民法院应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定，以确定事故是否属于保险责任范围，如不属于保险责任范围的，则无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力。

3. 《人身保险伤残评定标准》属于保险责任范围条款

《人身保险伤残评定标准》是保险合同中约定被保险人在何种情况下可鉴定为伤残，保险人在多大范围内提供保险保障，涉及保险人给付事由的风险范围标准，属于保险责任范围条款。

虽然该行业标准较其他鉴定标准严苛，但保险人针对特定危险共同体确定承保范围，属于保险合同中对于保险责任范围的明确。保险人承保风险并非是只要被保险人出现事故，保险人便承担保险责任。尤其工伤伤残评定标准较低，是因工伤保险属于社会保障保险，为了更有利于保护劳动者。所以，不同鉴定标准制定依据不同，不能因某标准鉴定伤残等级高即适用该标准。个案适用高标准虽然有利于被保险人，但最终将造成危险共同体保险金支出扩大，来年投保人缴纳保费增加，整个危险共同体利益受损。

（四）总结

保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》是确定保险责任范围、精算保费的基础，属于保险责任条款，并非是在保险责任范围内对于承保风险的除外排除，不属于免责条款，更不应适用《保险法》第十九条的规定。

【参考文献】

[1]最高人民法院民事审判第二庭编著：《最高人民法院关于保险法司法解释<二>理解与适用》，人民法院出版社 2013年版，第249-237-238页

[2]王静著：《保险案件裁判精要》，法律出版社 2019年1月第一版，第252页

[3]同注释[1]，第257页

[4]甘肃省高级人民法院（2019）甘民申61号

[5]叶启洲著：《保险法实例研习》，元照出版有限公司，2009年6月版，第134页

【相关法条】

《中华人民共和国保险法》

第二条　本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十九条　采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》

第十条 保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。

第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。