编者按：保险合同生效后，被保险人首次（初次）发生重大疾病属于保险责任范围。当案涉被保险人带病投保、除斥期间经过、被保险人患有先天性疾病等时，保险人可先抗辩案涉事故被保险人非首次患病，并非保险责任范围。

　　一、提出问题

　　被保险人带病投保，保险人除主张投保人未如实告知，是否可抗辩被保险人非保险期间首次患病，认为不属于保险责任范围？

　　二、案例

　　河南省高级人民法院（2021）豫民再793号

　　再审申请人（一审被告、二审上诉人）：新华人寿保险股份有限公司河南分公司

　　被申请人（一审原告、二审被上诉人）：秦玉梅

　　【基本事实】

　　秦玉梅于2016年6月9日以咳嗽、咳痰、痰中带血为主诉先后五次入住郑州大学第一附属医院住院治疗。2016年10月17日，秦玉梅出院时，出院诊断为肺腺癌。

　　2016年11月28日，秦玉梅之子张晓阳在新华人寿河南分公司处为秦玉梅投保两份福如东海A款终身寿险（分红型）和附加安康提前给付重大疾病保险。2018年8月14日，秦玉梅入住郑州大学第一附属医院住院治疗，病历显示“主诉：确诊病例2年，现第11次化疗”。秦玉梅出院后与新华人寿河南分公司协商保险理赔事宜未果。

　　【裁判要旨】

　　二审法院认为，投保人在投保时未依法履行如实告知义务，只要保险合同订立超过二年，保险人均不得再解除合同。本案投保人在投保时虽然未履行如实告知义务，但新华人寿河南分公司在双方订立保险合同时及在合同成立之日起二年内未积极履行其审查等注意义务，致使其丧失保险合同解除权，其依法应当承担本案的赔付责任。

　　再审法院认为，保险合同约定，被保险人申请给付重大疾病保险金，需要满足“保险合同生效后初次发生重大疾病”的要求，即，此处的“重大疾病”系保险合同期间新发生的重大疾病。本案中，秦玉梅在投保前已被确诊为肺腺癌，并非保险合同期间发生的事故，不属于保险合同约定的保险责任范围，新华人寿河南分公司作为保险人不应当承担给付保险金责任。

　　【类案】

　　1.辽宁省高级人民法院（2018）辽民再76号裁定认为，保险合同属于射幸合同，即在订立保险合同时，对将来是否发生保险事故具有不确定性。本案中，双方当事人在保险合同中约定给付保险金的条件为被保险人于本附加合同生效（或复效）一百八十天后经定点医疗机构诊断初次患有本附加合同约定的重大疾病中的一项或多项。被申请人于案涉保险合同订立之前的2010年11月即已诊断为患有进行性肌营养不良，现有医疗技术无法治愈该病，且当时住院病历体现被申请人系好转出院，被申请人也没有提供其他可以证明其在订立案涉保险合同之前已经将上述疾病治愈的证据，故保险事故的发生已具有确定性，其据以主张保险金的疾病应为以前同种疾病的延续，而不属上述约定的“初次患有”的疾病，故不符合约定的给付保险金条件，原判决对其诉讼请求予以支持，有违保险合同射幸的性质，本院予以纠正。

　　2.福建省高级人民法院（2017）闽民再272号裁定认为，林少红所患腹膜后肿瘤在投保前即已发生并经医院诊断，根据涉案《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》第2.4条关于“被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，我们（保险人）给付保险金按照收到重大疾病保险金给付申请当时的保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止”的约定，林少红据以申请理赔的疾病并非投保后经医院诊断初次发生的重大疾病，不属涉案保险合同约定的保险责任范围内的事故，故平安寿险漳州公司关于其不用承担给付保险金责任的抗辩理由成立。

　　3.河北省高级人民法院（2021）冀民再63号裁定认为，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。2014年7月10日，陈哲发现患有保险合同约定的重大疾病，应认定保险事故发生时间为2014年7月10日，故本案的保险事故并非保险合同订立后新发生的保险事故。陈哲2015年7月15日投保时，未告知其2014年7月10日已发现患有合同约定的重大疾病，违反了如实告知义务。中国人寿河北省分公司有权解除本案的保险合同。

　　4.广东省高级人民法院（2020）粤民申8560号裁定认为，钟荣波于2016年3月22日至4月6日期间住院治疗，病程记录显示，钟荣波于2016年3月22日实施冠脉造影＋支架植入术，术前诊断为冠心病，术中（后）诊断为冠心病，出院诊断为：冠心病（急性前壁心肌梗死、二支血管病变、killipI级）、2型糖尿病、烟草依赖、轻度肝功能异常。2016年4月25日，钟荣波向人寿保险公司购买国寿康宁终身重大疾病保险。2018年5月3日实施冠脉造影＋颈动脉造影＋主动脉造影手术。2018年8月5日至8月23日，钟荣波因冠心病支架术后间断胸闷、胸痛2年余住院治疗，并因IMA细小，直径约1.5mm，LAD支架以远狭窄80％，远端直径约2mm，于2018年8月12日进行微创小切口非体外循环下冠脉旁路移植术（IMA-LAD）。后钟荣波向人寿保险公司申请理赔，人寿保险公司于2018年9月29日作出拒赔决定。钟荣波本案中主张理赔的疾病并非属于被保险人首次发生并经专科医生明确诊断的重大疾病，人寿保险公司据此拒绝赔付符合合同约定并无不当。

　　5.山西省高级人民法院（2018）晋民申806号裁定认为，史潮霞在已患左侧甲状腺癌重大疾病情况下，与保险公司订立保险合同，保险公司出具证据反映史潮霞未如实告知自身的身体状况。事实上，史潮霞投保的已经不再是“不确定事件”，而是确定的重大疾病，是已经发生的致损事件，不属于保险意义上的危险，不构成保险事故。

　　6.四川省高级人民法院（2019）川民申2513号裁定认为，根据双方签订的保险合同约定，给付重大疾病保险金的前提条件系确诊初次发生本合同所指的重大疾病。本案中的保险合同条款和保单均交付给了万英，保险条款中的“初次”也进行了加黑加粗，说明新华保险公司已经尽到了明确告知义务，双方应严格按照保险合同履行。万英鼻咽癌复发并非鼻咽癌被初次确诊，其不符合保险合同约定的重大疾病保险金给付“初次发生”的理赔条件，新华保险公司有理由拒绝赔付。故一、二审判决对万英请求新华保险公司赔付其鼻咽癌复发产生的治疗费用的主张不予支持，并无不当。

　　7.湖南省高级人民法院（2019）湘民申4734号裁定认为，2015年11月2日龙某在新生儿听力筛查中未通过，怀疑存在新生儿先天性听力发育异常，2015年11月5日赖永晴作为投保人以龙某为被保险人与保险公司签订《保险合同》，故龙某在合同订立之时即已罹患重大耳疾，不符合保险合同约定的保单生效90天后首次罹患的赔付条件，原审对保险公司拒赔决定予以支持，并无不妥。

　　三、分析

　　（一）首次（初次）患病

　　1.条款约定

　　保险责任约定“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90天/180天/一年内，由本公司认可医院的专科医生确诊首次（初次）发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”

　　2.条款具有合理性

　　为何商业重大疾病保险条款约定被保险人首次患病才属于保险责任？

　　因为保险是射幸合同，在订立保险合同时，保险人、投保人对将来被保险人是否发生保险事故具有不确定性。正因为具有不确定性，投保人为分散风险投保并缴纳保费，保险人承担风险且有权收取保费，符合对价平衡原则。若被保险人投保时已患有保险责任范围的疾病，则保险事故已确定发生，保险人将必然承担保险金给付责任，保险人承担非不确定的风险，而是确定的赔偿，与保险不确定性原则相违背，也与对价平衡原则相冲突。所以，保险合同中首次患病条款具有合理性。

　　（二）保险人抗辩首次患病场景

　　1.投保前被保险人已患病，投保人未如实告知

　　保险人除了抗辩投保人未如实告知，保险人已解除合同外，还可抗辩被保险人非首次患病。保险责任范围是“被保险人首次患重大疾病”，当被保险人投保前已患有该疾病，则不属于保险责任范围。

　　2.被保险人在合同成立两年后申请理赔

　　保险人除抗辩保险人解除保险合同的两年除斥期间适用前提是，保险合同成立两年后新发生的疾病。但不同法院对两年除斥期间理解不同，可参考前文《两年除斥期间勿滥用，适用有前提》。保险人还可以抗辩被保险人非首次患病，不符合保险责任范围。

　　（2021）豫民再793号一案中，虽然法院认定投保人未如实告知，但一、二审判决却认为保险合同成立已超过两年，保险人无权解除保险合同。再审法院除认为被保险人在保险合同成立两年后起诉保险金有违诚信原则，也强调被保险人并非初次患病，不属于保险责任范围。

　　所以，针对被保险人故意拖延至保险合同成立两年后申请理赔的情形，保险人可抗辩投保人在投保时，被保险人已经患有该疾病，非首次患病，不属于保险责任范围，避免法院对于二年除斥期间理解不同引起争议。

　　3.被保险人患有先天性疾病

　　保险人抗辩被保险人患先天性疾病，属于免责条款。但先天性疾病种类繁多，保险合同并未将案涉疾病列明为先天性疾病且属于免赔情形，保险人是否对案涉先天性疾病已履行明确说明义务司法实践存在争议（非本文讨论重点）。

　　所以，保险人除抗辩先天性疾病属于免责条款，还可抗辩被保险人非首次患病。因为：

　　（1）先天性疾病在投保时被保险人已患有该先天性疾病，故而在保险期间内，被保险人非首次患病。

　　（2）以保险责任抗辩，不涉及免责条款，无需讨论保险人是否就先天性疾病履行提示、说明义务。

　　（四）建议

　　被保险人带病投保，保险人一般以投保人未如实告知为由抗辩，但存在保险人是否主动询问、投保人是否未如实告知、投保人是否主观上明知、保险人是否在除斥期间内解除合同等问题。先天性疾病纠纷中，又涉及免责条款效力性问题。所以，笔者建议，针对被保险人带病投保、投保人未如实告知（除斥期间经过），或是被保险人患有先天性疾病等，保险人可先抗辩被保险人非首次或者初次患病，不属于保险责任。

　　【相关法条】

　　《中华人民共和国保险法》第十六条

　　第七款保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。