编者按：保险合同约定等待期（或观察期）可明确患病发生时间点，并可防范被保险人带病投保的道德风险。但等待期内保险人不承担保险责任，实质免除或减少了保险责任，应属免责条款，保险人应履行明确说明义务。

　　一、提出问题

　　保险合同约定被保险人在等待期内（30天/60天/90天/180天/1年）所患的疾病，保险人不负保险给付责任，是否合理？

　　二、案例

　　江苏省高级人民法院（2019）苏民申7890号

　　再审申请人（一审原告、二审上诉人）：李家启

　　被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国太平洋人寿保险股份有限公司江苏分公司

　　【基本事实】

　　李家启之女李某于2017年10月9日至北京天坛医院进行门诊治疗，当日病历记载“胶质瘤可能”、“质瘤可能”；2017年10月11日的病历记载“MIR示脑干占位”，“来院术前检查，均正常，住院证”；2017年10月19日的病历记载“MR示延髓胶质瘤，病情加重看急诊”。李某于2017年10月23日至11月14日期间至首都医科大学三博脑科医院住院治疗，入院诊断为“颅内占位××变（脑干、偏右）胶质瘤？”；诊疗经过为“入院后完善相关术前检查，未见明显手术禁忌症，家患充分了解病情，同意手术治疗方案，经科内查房讨论后，于2017-11-2全麻下行‘乙状窦后入路开颅肿瘤切除术’，手术顺利，……术后病理回报：弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型，WHOIV级”；出院诊断为“胶质细胞瘤（脑干、偏右）WHOIV级”。

　　2017年10月14日，李家启作为投保人、受益人，为李某（被保险人）在太平洋保险江苏分公司投保个人人身保险。中国太平洋人寿保险股份有限公司的《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》第2.3条第（1）项规定“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险公司按照重大疾病保险金=基本保险金额＋根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和，给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止”。第（2）项规定“若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确认初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险公司根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。

　　李家启在投保时，就投保单上的健康告知事项中“被保险人最近五年是否或正在接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查等且检查结果有异常及是否接受诊疗、手术、住院治疗”的询问时，均选择“否”并签字确认。

　　【裁判要旨】

　　因太平洋保险江苏分公司明确表示其不依据保险条款主张解除案涉保险合同，且其已经理赔，故李家启在投保时是否如实告知李某患病的情况，并非本案的争议问题，本案现争议的问题应是太平洋保险江苏分公司应依据《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》第2.3条第（1）项还是第（2）项的规定进行理赔。案涉保险合同系2017年10月14日生效，虽然北京天坛医院2017年10月9日的门诊病历记载李某有“胶质瘤可能”、“质瘤可能”，2017年10月11日的病历记载“MIR示脑干占位”，但此并非确定的诊断，且根据《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》第7.1.1条的规定，保险人承担保险责任的重大疾病中的“恶性肿瘤”应经病理学检查结果明确诊断，而李某其后至首都医科大学三博脑科医院住院治疗，于2017年11月2日手术，术后通过病理分析，才确诊为“弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型，WHOIV级”。故太平洋保险江苏分公司主张其依据《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》第2.3条第（2）项的规定承担保险责任，具有事实依据。

　　【等待期属于免责条款】

　　1.江苏省高级人民法院（2017）苏民再353号裁定认为，案涉180天等待期条款应认定为免责条款。案涉保险条款2.4“保险责任”中“重大疾病保险金”一款中约定：被保险人于本合同生效之日起180日内，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病，我们按您已交纳的本合同的保险费数额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。”该条款约定被保险人在合同生效之日起180日内发生本合同所定义的重大疾病，泰康人寿江苏分公司按被保险人交纳的保险费数额给付重大疾病保险金，该数额远低于双方约定的保险金额，实质上减轻了泰康人寿江苏分公司的保险责任，在效果上基本等同于解除保险合同，退还保费，故属于上述规定的“免除保险人责任的条款”。

　　2.吉林省高级人民法院（2019）吉民申1130号裁定认为，保险合同中，保险责任项下约定的等待期条款，免除了保险人在等待期内的保险责任，属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免责条款，保险人应当履行提示说明义务。根据投保人声明以及富德保险公司提供的电话回访录音证实该公司已经对郑君权进行了提示说明，郑君权对该录音内容并无异议。故郑君权要求保险公司承担保险责任没有事实与法律依据，其再审申请理由不能成立，本院不予支持。

　　3.甘肃省高级人民法院（2020）甘民申43号裁定认为，太平洋公司提供的保险条款中对保险合同生效之日起90日内（90日为疾病观察期）所患疾病，向被保险人不予给付医疗保险金，该条款一定程度上减轻了其保险责任。太平洋公司无证据证明在订立合同时附有格式条款，且已在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起刘兆录注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向刘兆录作出明确说明，故原审认定该免责条款不产生效力符合法律规定，太平洋公司应承担举证不能的法律后果。

　　4.湖北省高级人民法院（2019）鄂民申14号裁定认为，被保险人在合同生效之日起一百八十天内发生本合同所定义的重大疾病，富德人寿湖北分公司按被保险人交纳的保险费数额给付重大疾病保险金，该数额远低于双方约定的保险金额，从实际效果上看就是减轻了富德人寿湖北分公司的保险责任，这一约定属于“免除保险人责任的条款”。

　　5.福建省高级人民法院（2018）闽民申866号裁定认为，本案保险合同经曾燕妮补交保险费后，合同效力恢复，不存在保险人与投保人再就合同效力进行附生效条件约定的问题。本案复效条款约定的观察期实质上是为整个保险期间另外设立一个甚至更多的观察期，从而变相免除保险人在所谓观察期的保险责任，排除被保险人的主要权利，故二审法院认定本案保险合同中关于复效之后再设一年观察期的条款无效，保险人应当向曾燕妮支付保险金及逾期付款利息并无不当。

　　6.黑龙江省高级人民法院（2017）黑民申1305号裁定认为，平安人寿保险公司与李雅娟签订的案涉保险合同中约定了等待期的免责条款，该条款系格式合同免责条款。保险人在格式合同免责条款应承担提示注意和详细说明两项义务，提示要达到足以引起注意的程度，说明要明确且详细，对有关条款的概念、内容及其法律后果作出解释和说明。本案中，平安人寿保险公司主张其提供的案涉保险合同中有对等待期条款做了阴影处理，在合同落款有李雅娟抄录的本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解了本产品的特点和保单利益的不确定性字样签字及电话回访录音等证据，但上述证据并不能证明平安人寿保险公司已尽到了提示注意和详细说明的义务，故一、二审法院认定该免责条款不产生效力并无不当。

　　【等待期属于免责条款，保险人已提示和解释说明】

　　1.山东省高级人民法院（2020）鲁民申3583号裁定认为，保险责任等待期条款，是指人身保险合同中约定保险人在合同生效后一定期间内免于承担赔偿责任的期间。设置等待期的目的在于防止投保人知道被保险人于较短时间内会遭遇保险事故或者已经发生保险事故而进行投机性投保，此种投保有悖于保险之基本机理，因而须约定在保险合同生效之后且观察期届满之后，保险责任期间方才开始。本案中，根据原审查明的事实，对于案涉保险合同中等待期条款的含义，合众青岛分公司在合同订立时已对王清彬进行了提示和解释说明。王清彬在案涉保险合同约定的等待期内患重大疾病，属于案涉保险合同约定的等待期内保险公司不承担责任的情形，案涉保险合同终止，合众青岛分公司应当返还王清彬保费，不应承担保险理赔责任。

　　2.河南省高级人民法院（2020）豫民申7729号裁定认为，《附加安康提前给付重大疾病保险》第2.3.1基本责任条款（1）中明确约定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费的110％，本合同终止，主险合同继续有效。被保险人高爱兰初次确诊发生重大疾病的时间是在合同生效后一年内，原判决按照上述合同约定计算保险金数额，并无不当。魏洪庚主张新华保险周口支公司并未向其释明案涉保险合同条款。经查，魏洪庚在投保书客户声明中书写本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的所有特征和保单利益的不确定性，并签字，表明其已知悉保险条款，且客户说明中对于保险条款、保险责任等的提示字体均加黑加粗，原判认定新华保险周口支公司对保险条款履行了告知义务，并无不当。

　　三、分析

　　（一）等待期间的意义与功能

　　江朝国教授认为[1]，许多疾病并非罹患疾病当下即可在外观上查知，或明确为被保险人所感知，需等至病情累积或恶化至一定程度时，始会产生病症，或为诊断所察觉。且纵使该疾病，为被保险人所察觉或经诊断得知，依循现代医疗水平或也存在无法推测何时为该疾病确切发生时点的情形，如此将产生某疾病究竟发生于合同订立前或是订立后认定的困难。为避免疾病究竟是发生于合同定订立前，或是订立后的事实上认定的困难及争议，并避免被保险人的恶意带病投保的道德危险，保险实务上多于合同条款中，设有等待期间的约定。也就是依据临床医学的经验推测出某些疾病从罹患至病症显现的期间，并以该期间为基准，将订立后一定期间所显现的病症的疾病推定，或视为合同订立前即已发生，依循该约定，保险人对该项疾病自不负保险金给付责任。

　　叶启洲教授也认为[2]，为避免疾病系发生于订约前或订约后的争议，并避免被保险人带病投保的道德危险，保险实务上常有等待期间的约定。等待期间的设置，有其相当的必要性。

　　也如（2020）鲁民申3583号案例所述，保险责任等待期条款，是指人身保险合同中约定保险人在合同生效后一定期间内免于承担赔偿责任的期间。设置等待期的目的在于防止投保人知道被保险人于较短时间内会遭遇保险事故或者已经发生保险事故而进行投机性投保，此种投保有悖于保险之基本机理，因而须约定在保险合同生效之后且观察期届满之后，保险责任期间方才开始。

　　所以，等待期主要目的是为了明确患病发生时间点。即在等待期内，则认定是保险合同订立前被保险人已患病；在等待期后，则认为属于保险责任范围。并且，等待期可进一步防范被保险人带病投保的道德风险。

　　（二）等待期属于免责条款

　　江朝国教授认为，等待期间将合同生效后，一定期间所生的疾病视为或推定为合同订立前，如此自应将该疾病发生于认为系的性质。[3]

　　最高人民法院审判理论研究会主持编著的《保险纠纷案件裁判规则（二）》一书认为[4]，健康保险合同设置等待期条款的目的是应对疾病的潜伏期(指投保人患病而不知，病症尚未表现出来，且投保前体检无法检测到病症的情形)，从而减少保险公司赔付率，降低广大投保人的投保成本。

　　等待期属于免责条款，所以保险人应对等待期条款履行提示和明确说明义务，否则等待期条款不产生效力。

　　（三）等待期间

　　保险合同等待期间通常为，合同生效（或合同效力恢复）之日起30天/60天/90天/180天，更有甚者约定是1年。虽然等待期长短可交由市场选择，由投保人用脚投票。叶启洲教授也认为，如等待期过长，则有害于被保险人的利益，将来立法上实有规范的必要。[5]

　　所以，笔者认为，既然等待期属于免责条款，法院就保险人设定较长的等待期，如1年的等待期，除应审查明确说明义务外，还应审查保险人设置1年等待期间的依据，计算保费是否扣减等待期等，从而引导保险人改善、设置合理等待期。

　　（四）复效后等待期

　　投保人逾期缴纳保费且宽限期未补缴，保险合同中止效力。经保险人同意，保险合同可恢复效力。在复效后等待期条款“实质上是为整个保险期间另外设立一个甚至更多的等待期，从而变相免除保险人在所谓等待期的保险责任，排除被保险人的主要权利”也属于免责条款，保险人更应确实履行明确说明义务。

　　况且，保险人在保险合同中止后有权同意，也有权不同意恢复合同效力。复效后是否有必要设置等待期，尚可商榷。如台湾地区保险规则确定，复效后不得约定等待期。

　　（五）案例评析

　　1.（2019）苏民申7890号案例

　　被保险人在投保前门诊病历已载明“胶质瘤可能”、“质瘤可能”，但投保时未如实告知，保险人在知悉投保人未如实告知时应解除合同不承担保险责任。但是本案保险人却未抗辩投保人未如实告知，稍有不足。

　　2.（2020）鲁民申3583号、（2020）豫民申7729号案例

　　法院虽然没有明确等待期属于免责条款，但均认为保险人已履行了提示、明确说明义务，意味着认可等待期属于免责条款。保险人已履行了提示、明确说明义务后，等待期条款产生效力。

　　四、总结

　　保险合同约定生效后或复效后一定期间内（等待期、观察期）保险人不承担保险责任，具有合理性；但等待期实质免除或减少了保险责任，属于免责条款。在等待期适用问题的保险合同纠纷中，被保险人在等待期内确诊，被保险人通常主张等待期约定不产生效力。

　　所以，为规范等待期条款，一方面保险人应就等待期切实履行明确说明义务；另一方面，笔者建议，应由立法规范等待期间，且明确复效后不得约定等待期间，以平衡保险人与被保险人利益。

　　【参考文献】

　　[1]江朝国著：《保险法逐条释义第四卷人身保险》，元照出版有限公司2015年9月版，第797-798页

　　[2]叶启洲著：《保险法实例研习》，元照出版有限公司，2009年6月版，第318页

　　[3]同注释[1]，第800页

　　[4]王锐主编，《保险纠纷案件裁判规则（二）》，人民法院出版社2022年7月底1版，第29页

　　[5]同注释[2]

　　【相关法条】

　　《中华人民共和国保险法》

　　第十七条对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》

　　第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”规定，属于免除保险人责任的条款。