编者按：重大疾病保险中，先天性疾病属免责条款，保险人可抗辩不负保险责任。但法院对保险人就案涉先天性疾病是否已履行明确说明义务观点不同。笔者认为，被保险人出生时已患该先天性疾病，非保险期间内首次患病，保险事故未发生，保险人不负保险责任。

　　一、提出问题

　　被保险人患先天性疾病，先天性疾病属免责条款，保险人是否已履行提示、明确说明义务？

　　二、案例

　　福建省高级人民法院（2016）闽民再241号

　　再审申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国平安人寿保险股份有限公司宁德中心支公司

　　被申请人（一审原告、二审上诉人）：周嫩珠

　　【基本事实】

　　2012年1月17日，周嫩珠向平安人寿保险宁德支公司投保人身险，双方签订了《人身保险合同》。2014年5月5日，周嫩珠因反复劳累性心悸，入住福建省立医院治疗，对周嫩珠的病情，该院诊断为先天性心脏病-室间隔缺损、肺动脉高压重度、心脏瓣膜病、二尖瓣关闭不全、心功能II级，同年5月26日，周嫩珠在该院进行了“室间隔缺损人造补片修补术（重度肺高压）”后，于6月17日出院。住院期间，周嫩珠花费医疗费人民币104917元，经过“新农合”报销后，实际支出医疗费67708.45元。

　　【裁判要旨】

　　二审法院认为，平安人寿保险宁德支公司在提供的《人身保险合同》明确约定要依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定“先天性畸形、变形和染色体异常”，但其却未将《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的相关内容提供在《人身保险合同》，也并未举证证明其有向投保人周嫩珠出示相关文件或进行口头说明，因此平安人寿保险宁德支公司未尽到明确说明义务，其主张没有根据，不予支持。

　　再审法院认为，本案属于人身保险合同纠纷，通过对合同条款的审查，合同双方已经明确在合同条款中约定，保险公司对先天性疾病不承担保险责任。被申请人经住院诊断，其所患疾病确实属于先天性心脏类疾病，符合合同免责条款约定的免赔情形。本案争议的焦点在于保险公司在订立合同时是否对免除责任的条款尽到法律规定的提示义务。涉案保险合同在订立时，根据本案现有证据（主要证据有被申请人在投保提示书上签名，投保申请确认书上被申请人对提示的内容进行手抄并签名）可以认定平安公司已对该保险合同责任免除条款向被申请人进行了提示和明确说明，符合《保险法》第十七条第二款规定的提示义务以及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十一条规定的保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。因此，保险公司有关其依据合同约定的免责条款不承担保险责任的主张事实和法律依据充分。由于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）共有三卷，章、节、条、目众多，投保人有否“先天性畸形、变异和染色体异常”以及其他保险合同责任免除条款约定的情形存在不确定性，在订立保险合同中无法也没必要逐一解释说明。二审法院要求平安公司应将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中关于“先天性畸形、变异和染色体异常”的定义和分类提供在涉案保险合同中，并就此向被申请人出示或者口头形式向被申请人作出常人能够理解的说明属于不恰当地增加了保险公司的义务，并无法律依据，在实践中也不具有可操作性。因此二审法院对保险公司应承担的提示义务的标准的理解存在错误，本案二审判决再审申请人承担合同约定的保险责任属于适用法律错误，应予纠正。

　　【先天性疾病履行提示、明确说明义务】

　　1.河南省高级人民法院（2021）豫民再521号裁定认为，根据上海儿童医学中心的病历记载，王某1所患疾病被诊断为室间隔缺损，疾病编码为Q21.000。查询国家认可的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》可知，编码为Q21.000的疾病，属于先天性畸形、变形和染色体异常中所罗列的疾病之一。据涉案保险合同责任免除条款2.1第8项约定，遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常属于重大疾病中免除保险责任的范围。因此，王某1所患疾病属于涉案保险合同约定的免责范围。对于涉案保险合同责任免除条款2.1第8项即“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”的内容，平安人寿驻马店公司进行了加粗、加黑，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款的规定，应认定为该公司履行了提示义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款的规定，投保人谷某在电子投保申请确认书及人身保险投保提示书中的签字确认，应认定投保人认可保险人履行了说明义务，由于涉案免责条款属于正常人能够理解的内容，应当认定平安人寿驻马店公司履行了法定的明确说明义务。

　　2.江西省高级人民法院（2020）赣民申540号裁定认为，徐莉琴主张世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）没有明确将先天性心脏病归属于先天性畸形、变形或者染色体异常，二审法院将先天性心脏病归属于先天性畸形、变形或者染色体异常缺乏依据，华泰人寿对合同免责条款未履行明确说明义务。经查，徐莉琴提起本案诉讼后，华泰人寿抗辩称徐莉琴所患疾病为先天性畸形，属免责条款范围，保险人就责任免除情形已履行了提示说明义务。徐莉琴出院被诊断为混合型房间隔缺损、先天性心脏病、非风湿性三尖瓣关闭不全、肺动脉高压中度、右房扩大、右室肥大、心功能III级。经查询，先天性心脏病在世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）第十七章先天性畸形、变形和染色体异常中的编码是Q24.9，属未特指的先天性心脏畸形。案涉附加新福佑双鑫重大疾病保险条款、康顺无忧住院费用医疗保险条款均约定遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常属责任免除情形，同时对先天性畸形、变形或染色体异常进行了释义指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。上述免除保险人责任条款系格式条款，就该条款内容华泰人寿已采取字体加粗、加黑、明显标志的方式作出提示，徐莉琴在投保单上签名，并在投保人确认栏中手抄本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性提示内容，进行签名确认。其后华泰人寿对徐莉琴就保险合同的内容进行了电话回访，并在本案一审时向法院提交了回访录音，以证明其已履行明确说明义务。法官就录音中接话人是否是徐莉琴本人、保险单上的签名是否是本人所签、投保时有没有对包括免责条款在内的内容进行说明等事实询问徐莉琴，徐莉琴对上述事实予以认可。故综合本案现有证据，可以认定涉案保险合同在订立时，华泰人寿已对保险合同中有关免除保险人责任条款向投保人履行了提示说明义务。由于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）系国际疾病分类，其中载明的疾病种类众多，国家对该内容已进行了公示，普通人均可以公开查阅。加之投保人有否先天性畸形、变异和染色体异常以及保险合同责任免除条款约定的其他情形存在不确定性，在订立保险合同中保险人无法，也没必要逐一解释说明。故要求保险人将关于先天性畸形、变异和染色体异常的分类和定义提供在涉案保险合同中，并就此向投保人出示或者口头形式向投保人逐一作出常人能够理解的说明，不恰当地增加保险人的义务，在实践中亦难以操作。华泰人寿就案涉保险合同中的免责条款作出的提示说明，符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的提示义务以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定的保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故该免责条款对徐莉琴具有法律约束力，徐莉琴的申请理由不能成立。综上，徐莉琴的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项规定的情形。

　　3.甘肃省高级人民法院（2022）甘民申746号裁定认为，本案中，案涉富德生命康健无忧重大疾病保险（尊享版）、富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）免责条款中写明先天性畸形、变形或染色体异常保险人不承担保险责任，同时在合同条款释义中明确先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。案涉保险合同免责条款均采用加黑方式与其他条款相区别，申请人在个人保险投保单、人身保险投保提示书、保险合同送达回执、投保回访记录均签字确认，可以认定被申请人已对保险合同责任免除条款向申请人进行了提示和明确说明。申请人主张被申请人对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）未具体载明于保险合同中以及被申请人未尽到说明义务，因《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）所涵盖疾病种类众多，对于是否发生责任免除以及责任免除的具体情形，被申请人无法预知，亦无法对可能发生符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）标准的情形进行列举和解释说明。根据高台县人民医院和兰州大学第一医院住院病历首页，均载明对申请人主要诊断为“脑血管畸形”Q28.3，该标注与《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）第十七章Q00-Q99先天性畸形、变形和染色体异常项下的Q28.3内容对应，能够证明申请人所患疾病为先天性疾病，属于保险合同约定的责任免除的情形，故二审法院认定被申请人不承担保险责任并无不当。

　　【就案涉疾病未履行明确说明义务】

　　1.江西省高级人民法院（2020）赣民申1107号裁定认为，江西泰康人寿保险公司申请再审称三份保险合同、《人身保险投保提示书》、《健康告知书》、《代理人展业经过询问笔录》可以证明江西泰康人寿保险公司作了明确说明，但从江西泰康人寿保险公司提供的上述证据看，上述证据只能证明江西泰康人寿保险公司对保险合同作了提示。在《世纪泰康个人住院医疗保险条款》第2.4责任免除（3）中规定：遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）。如果人们不去详细查看《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》，就根本无法知晓该分类是对遗传性疾病，还是先天性畸形、变形和染色体异常进行了分类。在签订保险合同时，江西泰康人寿保险公司保险人员也不可能解释先天性无丙种球蛋白血症属于遗传性疾病。故原判认定江西泰康人寿保险公司没有证据能证明其对该条免责条款作了具体的书面或口头说明，并无不妥。

　　2.浙江省杭州市中级人民法院（2020）浙01民终8917号判决认为，虽然华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司在保险条款“2.2责任免除”中对“先天性畸形、变形或染色体异常”字体作了加粗、斜体的特别提示，但“先天性畸形、变形或染色体异常”系专用名词，需要保险人对此作出常人能够理解的具体解释说明，然而保险条款“10.21”对于“先天性畸形、变形或染色体异常”的释义条文中载明“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，仅是笼统地作出介绍，且华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司也未提供证据证明其向投保人就此问题作出过常人能够理解的书面或者口头解释说明。因此，原审法院认定华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司就“先天性畸形、变形或染色体异常”的责任免除条款并未向投保人尽到提示及明确说明的义务，该条款在案涉保险合同中不产生效力，并无不当之处。华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司应当承担相应的理赔责任。

　　3.四川省成都市中级人民法院（2021）川01民终8364号判决认为，本案中“先天性畸形、变形或染色体异常”作为责任免除条款，上诉人虽在《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》中2.4条第8项规定“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”免赔，注释写明：先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ＩＣＤ-10）》确定。但并未将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）关于“先天性畸形、变形或染色体异常”的分类和定义提供在与蔡某签订的保险合同中，也并未提供证据证明其有向蔡某出示或者以口头形式向投保人就此问题作出常人能够理解的解释说明。因此应当认定上诉人未就“先天性畸形、变形或染色体异常”的责任免除条款向蔡某尽到明确说明的义务，故该免责条款对投保人不产生效力。

　　4.陕西省西安市中级人民法院（2021）陕01民终10029号判决认为，平安公司提交的证据仅能证明其对免责条款尽到了概括提示与说明义务，并不能认定其对免除保险人责任具体条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案涉及的免责条款中的“先天性畸形”虽注解为“依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，但平安公司未将该《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）交付投保人阅读、解释或说明，且考虑到该免责条款的概念具有一定的专业性、复杂性，故可以认定平安公司对该免责条款未尽到常人能够理解的解释、说明义务，该免责条款不产生效力。即使郭康安歆所患疾病属于“先天性畸形”，平安公司也不能免除赔偿责任。

　　三、分析

　　（一）案涉疾病是否属于先天性疾病，是事实问题

　　被保险人可能认为，这么多年都不知道已患案涉疾病，怎么突发的疾病就成了先天性疾病，还是出生时就有的，难以理解。所以，被保险人主观认为所患疾病并非先天性疾病。但就案涉疾病是否属于先天性疾病，可由保险人申请鉴定，由鉴定机构确定。

　　若被保险人抗辩所患非先天性疾病，争议焦点将集中于案涉疾病是否为先天性疾病，而鉴定结果确定，则法官将直接适用免责条款。接下来，又涉及免责条款是否产生效力问题。

　　（二）保险人是否已履行提示、明确说明义务

　　1.先天性疾病定义

　　先天性疾病，保险合同定义为：“被保险人一出生时就具有的疾病。这些疾病是指因人的遗传物质发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到了内外环境某些物理化学生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育异常导致婴儿出生时有些器官系统在结构或功能上呈现异常，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题国际统计分类ICD-10》）为准”。

　　2.就案涉疾病，保险人是否应履行明确说明义务

　　案涉疾病，确属《疾病和有关健康问题国际统计分类ICD-10》所列明先天性疾病，但法院就案涉疾病保险人是否需要明确说明，观点不同：

　　（1）观点一（“保险人观点”）

　　①由于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）共有三卷，章、节、条、目众多，投保人有否“先天性畸形、变异和染色体异常”以及其他保险合同责任免除条款约定的情形存在不确定性，在订立保险合同中无法也没必要逐一解释说明；

　　②要求保险人应将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中关于“先天性畸形、变异和染色体异常”的定义和分类提供在涉案保险合同中，并就此向投保人出示或者口头形式向投保人作出常人能够理解的说明属于不恰当地增加了保险人的义务，并无法律依据，在实践中也不具有可操作性。

　　（2）观点二（“被保险人观点”）

　　①保险合同对于免责条款只约定先天性疾病不予赔偿，而什么是先天性疾病，在保险合同中也只有定义。保险人未提交证据证明在签订案涉合同时，已向投保人出示《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》，亦未提交证据证明其告知投保人对该统计分类进行查阅；

　　②《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》属于专业性非常强且不能轻易获得并阅读的书籍，保险人未能将案涉疾病属于先天性疾病的内容告知投保人。

　　因此，《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》作为保险人免责条款的基础，是投保人决定是否进行投保的重要依据，保险人有义务向投保人出示该常人不易获得且极难了解的专业书籍，并清楚告知所载明的免责疾病内容，否则，其应承担未充分履行提示义务的法律后果。

　　3.实务困境

　　笔者代理先天性疾病案中，因均代理被保险人，所以采纳“被保险人观点”，法院也支持该观点。但是，保险人是否应就案涉疾病告知？笔者认为，从切实推进保险人履行明确说明义务，增强保险代理人专业知识角度，应支持“被保险人观点”。但保险销售实践中，无法履行将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）逐条告知。

　　可见，先天性疾病免责条款陷入两难境地，到底保险人是否须履行了明确说明义务，仁者见仁智者见智。故而，就先天性疾病纠纷，应考虑从其他角度分析。

　　（三）先天性疾病应不属于保险责任范围

　　前文《非首次患病，非保险责任范围》笔者主张，先天性疾病可从保险责任角度出发。被保险人患先天性疾病不属于保险期间（等待期后）发病且首次确诊的疾病。所以，在保险责任并未发生情况下，不存在适用免责条款问题，保险人不负保险责任。

　　四、总结

　　“先天性畸形、变形或染色体异常”作为免责条款，一旦被保险人患先天性疾病，保险人主要从免责角度抗辩不承担保险责任。虽然法院就先天性疾病免责条款是否产生效力的观点不一致，但是，笔者认为，案涉先天性疾病在被保险人出生时已患，非保险期间内首次确诊的疾病，不属于保险责任范围，保险人不应负保险责任。

　　【相关法条】

　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》

　　第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。