编者按：被保险人投保重大疾病保险后患病身故，受益人（或遗产继承人，为行文方便下文仅表述受益人）向保险人主张重大疾病保险金，应由受益人举证被保险人患保险合同约定的重大疾病。但因举证责任转移，法院会倾向认为重大疾病保险事故发生，保险人负重大疾病保险金给付责任。

　　一、提出问题

　　被保险人患病后身故，法院应查明被保险人所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病，受益人是否可获重大疾病保险金。

　　二、案例

　　1.黑龙江省高级人民法院（2019）黑民申3176号裁定认为，案涉保险合同中规定的“重大疾病”与普通大众理解的重大疾病范围存在明显不同，而普通大众投保重大疾病险的合理期待中应当包括因病导致危及生命至死亡得到相应赔偿。刘国强因急病即时死亡，应认定导致死亡的原因为重大疾病，故二审法院认定刘国强死亡原因符合案涉保险合同约定的重大疾病理赔条件并无不当，富德生命双鸭山支公司应按照合同约定承担理赔责任。

　　2.河南省高级人民法院（2019）豫民申3141号裁定认为，张凇粼在宿舍内死亡，没有证据证明其生前曾治疗过相关“重大疾病”。××包括：急性心肌梗塞，指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。而张凇粼死因系房室结脂肪浸润伴房室结动脉管腔狭窄致心源性猝死。××的表现形式有相似之处，××作出准确区分。平安商丘支公司作为保险人，没有证据证明其在向投保人进行解释说明时，××非保险范围进行了释明。在此情况下，××的范围不可能达到准确理解。属于故原判依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，××的解释应按照有利于投保人原则，判决平安商丘支公司承担保险义务并无不当。另案涉保险合同约定重大疾病包括因疾病和意外导致的“深度昏迷”，本案张凇粼因疾病导致死亡，程度远远重于深度昏迷状态。平安商丘支公司主张不承担保险责任不符合投保人对保险范围的合理预期。综上，平安商丘支公司的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条的规定。

　　3.安徽省高级人民法院（2018）皖民申458号裁定认为，被保险人林青于2016年11月29日6时许在教室座位上发生昏厥后倒地，学校紧急将林青送往安徽省枞阳县人民医院抢救，经抢救无效于当天8时09分宣布临床死亡。诊断证明书诊断死亡原因为心源性猝死？心梗？。投保人作为普通人，对“重大疾病”的通常理解则是指病情严重、费用较大、严重影响患者本人身体健康及家庭生活的疾病。在保险人提供的格式化合同文本中，保险人通过列举式“释义”的方式对重大疾病内涵进行了限定，认为重大疾病仅指被保险人初次发生符合保险合同文本中明确列举的由中国保险行业协会与中国医师协会制定的规范定义的疾病。根据相关法律规定，当事人对保险合同中重大疾病释义条款理解发生歧义时，首先应按照合同所使用的“重大疾病”词句本身进行文义解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病；其次，对格式条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，该诊断证明书诊断记载系心源性猝死、心梗，虽加有问号，在没有进行尸检的情况下反映的是主治医师倾向性意见，应属于一般人所理解的重大疾病，符合投保人投保重大疾病的真实目的和社会普通人对重大疾病保险的合理期待。

　　4.河南省高级人民法院（2019）豫民申5148号裁定认为，2018年4月30日，被保险人朱镜亦因病住院，诊断为：1、病毒性脑炎。2、脓毒血症。3、口腔炎。4、支气管肺炎。出院三天后，被保险人朱镜亦去世。××保险”的保险条款中，××释义”第29项为“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”，××性脑炎，并因之身故。平安寿险周口公司未能举证证明其就“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”的解释符合其专业意义，故原审判决按照不利解释原则作出有利于投保人、被保险人的解释，××，并无不当。

　　5.山东省高级人民法院（2019）鲁民申399号裁定认为，莱芜市中医医院出具的诊断检查证明、死亡记录、居民死亡医学证明（推断）书均载明死者陈秀考患胰腺癌，该些证据可以形成证据链证明陈秀考已患胰腺癌，现申请人主张陈秀考提交的材料不满足恶性肿瘤的定义，但其对于保险条款中恶性肿瘤的定义、范围、程度，包括其辩称的疾病代码均未尽到提示和明确说明义务，原审法院按通常理解采纳诊疗医院出具的检查证明认定本案事实并无不当。鉴于申请人并无证据证明其就恶性肿瘤的定义履行了明确说明义务，且诊疗机构已就患者病情作了明确判断，原审对申请人关于传唤主治医师的请求未予支持并无不当。

　　三、分析

　　（一）案件争议

　　被保险人投保重大疾病保险，合同仅约定当被保险人确诊重大疾病的，给付重大疾病保险金，不包含身故保险金。所以，该类纠纷，主要是因被保险人突发疾病身故，从患病到身故时间短，被保险人究竟因何种疾病身故无法明确。

　　（二）笔者观点

　　1.受益人应举证被保险人患合同约定的重大疾病

　　被保险人患病身故，从受益人角度，被保险人所患疾病应为严重疾病，所以被保险人才会因患病死亡，故而被保险人所患疾病属于重大疾病。

　　但从举证责任角度，受益人对自己提出的诉讼请求（被保险人是因重大疾病身故）所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明受益人的事实主张，将由受益人承担不利后果。所以，首先应由受益人举证被保险人所患疾病符合保险合同约定的重大疾病。

　　2.受益人未举证，应承担不利后果

　　笔者认为，不能因为被保险人死亡即认为所患疾病就属于重大。受益人提供医院病历，若无法直接证明被保险人患合同约定的重大疾病，应由受益人申请鉴定，确定被保险人是否患有重大疾病。

　　若不具备鉴定条件（尸体已火化），受益人不能举证证明被保险人符合保险责任范围，则保险人不负保险责任。

　　3.若举证责任转移，保险人负保险金给付责任

　　实践中，存在举证责任转移，保险人负保险责任的可能。如前文《保险人对被保险人死因未提出异议，将承担不利后果》、《保险人认为死因不明需尸检，应向受益人合理释明》分析，虽然受益人未举证被保险人死亡原因，但在事故发生后，受益人将其所能提供的全部病历材料向保险人提供后，保险人应履行核勘义务、说明义务（向受益人说明被保险人死因不明应尸检）。若保险人未核勘，未向受益人说明应尸检及不尸检的法律后果，或对被保险人死因未提出异议等，将造成举证责任转移，由保险人举证被保险人非因重大疾病死亡。

　　（三）案例评析

　　（2018）皖民申458号案例中，被保险人猝死，因疾病或意外尚不确定，即便属于疾病死亡，所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病也未确定。本应先由受益人举证被保险人死亡符合重大疾病约定的保险责任范围，但法院认为合同约定疾病是对重大疾病范围的限制，虽未确定死亡原因，但从有利于被保险人解释认为被保险人死亡是重大疾病所致。

　　笔者认为，本案观点值得商榷。重大疾病保险承担的是被保险人患合同约定重大疾病的风险，具体重大疾病范围在合同中有明确界定。本案不涉及非法律专业术语定义，也不涉及被保险人治疗手段与疾病定义冲突，在受益人未举证被保险人符合合同约定重大疾病情况下，不存在适用有利于被保险人解释原则。究竟被保险人符合合同约定中哪项重大疾病，法院竟未予以讨论。法院支持保险人给付重大疾病保险金，其实是将重大疾病保险视为身故保险，不当的扩大了保险人承保范围。

　　（四）总结

　　被保险人患病死亡，应由受益人举证被保险人患重大疾病，但法院倾向认为保险事故发生，将举证责任转移。就该情形笔者建议，受益人申请理赔后，保险人应切实履行核勘说明义务，或者在重大疾病保合同中包含身故保险金。

　　【相关法条】

　　《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》

　　第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。