编者按：重大疾病保险合同约定重大疾病保险金与身故保险金只能择一适用，若被保险人确诊患重大疾病身故，重大疾病保险责任发生，保险合同终止，保险人应仅负重大疾病保险金给付责任，而非兼负身故保险金给付责任。

　　一、提出问题

　　被保险人患病身故，是否可兼得重大疾病保险金和身故保险金？

　　二、案例

　　【可兼得案例】

　　1.山东省高级人民法院（2021）鲁民申115号裁定认为，经查阅原审卷宗中的案涉保险合同相关条款，虽然案涉保险合同主合同中有关于重大疾病保险金和身故保险金二者不可兼得的合同条款并进行加黑提示，但该条款并未列入该合同的免责条款，而该条款本质上系减少申请人保险金给付义务的条款即免责条款，且该条款又不属于法律或行政法规中禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由即法定免责事由，故申请人不能仅作出提示而应对该条款履行明确说明义务。申请人提供的现有证据不能证明其已经向被申请人针对上述条款作出常人能够理解的解释说明即已尽到必要的说明义务。另，原审已查明，案涉“急性淋巴细胞白血病”属于《天安人寿健康随心重大疾病保险》、《天安人寿附加健康随心特定疾病保险》两附加险的保险范围。上述两附加险合同中均未列明重大疾病保险金和身故保险金二者不可兼得的免责条款，申请人亦未尽到必要的提示说明义务。据此原审认定申请人同时支付“重疾保险金”和“身故保险金”并无不当。

　　2.河北省高级人民法院（2019）冀民申7660号裁定认为，申请人（保险人）主张已将附加鑫祥重疾保险金45000元赔付给张彩芳，故鑫祥两全险的保险金额减少至零，主险合同终止，并认为三被申请人主张45000元身故保险金属于重复主张。被申请人方虽认可投保提示中名字是由张彩芳本人所签，但称张彩芳并不知晓条款内容。申请人方未对保险条款作出明显标示，也未提供证据证明就上述条款的概念、内容及其法律后果作出常人能够理解的解释说明，申请人提交的与张彩芳录音中张彩芳在回答申请人方“您是否看过条款，产品说明书和投保提示书，对产品责任及责任免除等相关基本权益都了解了吧？”时，张彩芳回答说“大多数都了解了。”，并非全部了解，故上述格式条款属于免责条款，不发生法律效力，申请人上述主张本院不予采信。综上，申请人应给付三被申请人身故保险金45000元。中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司的再审申请不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的再审事由。

　　3.甘肃省高级人民法院（2018）甘民申516号裁定认为，涉案《人保寿险康宁人生两全保险》及《人保寿险附加康宁人生定期重大疾病保险》中的”本合同所列保险金的给付以一次为限”、”若已给付或应给付主合同项下的保险金，我们不再承担附加合同保险责任”的条款排除了投保人在履行缴纳上述两份合同保险费用的义务后享有得到相应保险金的合同权利，且属于保险公司提供的格式条款，而归于无效。被保险人因心脏病死亡，同时符合了康宁人生两全保险和附加康宁人生定期重大疾病保险的死亡和疾病两个保险要件，故二审法院判决镇原人保公司应全面履行两份保险合同的义务并无不当。

　　【不可兼得案例】

　　1.江西省高级人民法院（2019）赣民申590号裁定认为，本案保险合同约定，张晓勤仅是身故保险金的受益人，而未被指定为疾病保险金受益人及住院津贴保险金受益人，该两类保险金受益人均系被保险人本人而非投保人张晓勤，本案被保险人所患重大疾病与死亡后果之间存在直接关联，保险利益趋于统一，且本案保险合同约定重大疾病保险金与身故保险金只能择一适用。故原审法院判决鄱阳营销部支付张晓勤被保险人身故保险金人民币20万元，认定事实和适用法律并无不当。

　　2.陕西省西安市中级人民法院（2022）陕01民终2464号判决认为，刘钰以其对案涉合同中平安福身故和重疾是否分别赔付存在重大误解为由要求解除案涉合同。案涉合同就此问题的约定为“我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按本附加险合同的基本保险金额等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。重大疾病保险金给付以一次为限”。该约定具体明确，并不存在歧义，且刘钰已在投保书中签字表示其已阅读、理解并同意遵守保险条款，一审法院以平安人寿陕西分公司未向刘钰予以说明，刘钰有权以重大误解为由要求撤销该条款的认定有误，本院予以纠正。需要说明的是，该条款系投保人与保险人对保险金额范围以及赔付条件和方式的具体约定，该赔付限额与投保人支付的保费相对应，体现投保人与保险人权利义务的合理分担，即属于保险合同的主要约定条款，没有减轻或排除保险人应当承担的风险与义务。同时，从主险和附加重疾险的性质来看，重疾险的目的就是在被保险人患重大疾病时能够提前、及时支取主险保险金，此为重疾附加险的意义所在，该约定并未免除保险人的责任。

　　三、分析

　　（一）案件争议

　　被保险人患病身故，所患疾病系重大疾病，受益人（继承人，下同）、保险人对此并无争议。只是保险人以合同约定给付一次为限抗辩，引起争议。

　　（二）裁判分析

　　1.保险责任与免责条款不同

　　前文《保险合同中伤残鉴定标准属于保险责任范围条款》、《意外保险约定按残疾程度给付保险金不属于免责条款》就保险责任与免责条款区别进行了详细说明，本文简述如下：

　　（1）保险责任

　　保险合同上载明的危险发生造成保险标的损失或约定人身保险事件出现时，保险人所承担的赔偿或给付责任。保险合同的核心是风险的承担，基于不同险种、不同费率精算基础的考量。唯有经明确限定之风险与损失才属于保险人所应承担者。[1]

　　（2）免除保险人责任条款

　　免除保险人责任条款也称为除外条款。为更进一步确定承保风险范围，实务上遂有除外条款的产生，此种条款一方面用以表明某些不具可保性的风险，不属于承保范围；另一方面也可将误遭承保范围条款涵盖进去，但实务上保险人无意承保的危险予以明文排除。[2]

　　（3）免责条款应以保险人应承担责任为前提

　　保险免责条款以保险人应承担责任为先决条件，在此范围内排除的风险与损失才属于免责条款。如果本就不属于保险责任范围，则“免责”更无从谈起，所以，保险责任范围条款不能等同于免责条款，保险人责任条款是确定免除保险人责任条款的前提。[3]

　　2.裁判观点

　　保险责任约定：保险人在被保险人患重大疾病时给付重大疾病保险金，保险人给付重大疾病保险金后保险合同终止；当被保险人身故，保险人给付身故保险金，保险合同终止。其后，又再次约定重大疾病保险金与身故保险金以给付一次为限。

　　若被保险人患重大疾病身故，受益人是否可兼得重大疾病保险金与身故保险金？

　　（1）可兼得

　　给付以一次为限的条款，本质上免除或减少保险人责任，属于免责条款，保险人未履行提示、明确说明义务，该免责条款不产生效力。所以，保险人应同时给付重大疾病保险金和身故保险金。

　　（2）不可兼得

　　给付以一次为限的条款，属于保险责任条款，而非免责条款。

　　3.笔者观点

　　（1）重大疾病保险事故发生，保险合同终止

　　无论被保险人符合重大疾病保险金或是身故保险金给付条件，任一保险责任发生，保险合同终止。当被保险人确定患重大疾病时，保险事故发生，保险人应给付重大疾病保险金，保险合同终止。之后，被保险人身故，因保险合同已经终止，保险人不负保险责任。

　　（2）以给付一次为限只是保险责任的重申和强调

　　即便合同约定重大疾病保险金与身故保险金以给付一次为限，只是对保险责任的再次重复、强调，并没有免除或者减少保险人责任。

　　（3）保险人不当抗辩

　　实践中，受益人主张兼得时，保险人抗辩无论是重大疾病保险金或是身故保险金，仅赔偿一项。如此主张，意味着保险人认可重大疾病保险事故发生、身故保险事故发生，只是保险人仅给付一份而已。如此主张，将给法院印象是重大疾病保险责任和身故保险责任同时发生，保险合同在受益人领取身故保险金后终止，所以，不可兼得免除或减轻了保险人责任。

　　其实，重大疾病保险事故发生，保险合同已终止，不存在保险人再承担身故保险责任，所以，保险人不当抗辩易引起败诉。

　　（三）总结

　　被保险人患重大疾病，受益人、保险人对此并无争议，但被保险人患病后身故，受益人是否可兼得身故保险金？从上文分析可以确定，若受益人、保险人均确认被保险人患重大疾病，则重大疾病保险事故发生，保险人应给付重大疾病保险金，保险合同终止。保险合同终止，合同的权利义务关系终止，保险人不承担合同终止后被保险人患病、身故风险。所以，被保险人患重疾身故，保险人给付重大疾病保险金后，不负身故保险金给付责任。

　　【参考文献】

　　[1]江朝国著：《保险法基础理论》,中国政法大学出版社2002年版，第283页

　　[2]叶启洲著：《保险法实例研习》，元照出版有限公司，2009年6月版，第134页

　　[3]王静著：《保险案件裁判精要》，法律出版社2019年1月第一版，第211-212页

　　【相关法条】

　　《中华人民共和国保险法》

　　第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

　　对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

　　第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》

　　第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。

　　保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。