编者按：被保险人未举证其所患疾病符合保险合同约定，保险事故未发生，保险人不负保险责任。免责条款以保险人承担保险责任为前提，若被保险人所患疾病，本不属于保险责任范围，则“免责”无从谈起。

　　一、提出问题

　　被保险人患病并不符合重大疾病保险合同责任范围时，重大疾病责任定义是否属于免责条款？

　　二、案例

　　山东省高级人民法院（2020）鲁民申1369号

　　再审申请人（一审原告、二审上诉人）：展某1

　　被申请人（一审被告、二审被上诉人）：华夏人寿保险股份有限公司聊城中心支公司

　　【基本事实】

　　2016年5月9日，展某1之父展某2向华夏人寿保险股份有限公司聊城中心支公司提交了人身保险投保单，为被保险人展某1投保。合同条款第2.1全残保险金第二项规定，若被保险人全残时未满十八周岁，且因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致全残，我们将按累计已交保险费的1.5倍给付全残保险金，同时本合同终止。合同条款第10.9重大疾病15．瘫痪，指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

　　2017年1月9日，展某1在聊城市人民医院门诊诊断为脑瘫，2017年1月11日至2017年1月25日，在聊城市脑科医院住院均被诊断为脑性瘫痪，出院记录记载，双下肢肌力4级，双上肢体肌力4-5级，2017年9月12日至2017年9月13日在聊城市脑科医院住院被诊断为脑性瘫痪，出院记录记载，入院情况，双下肢肌力4级，双上肢体肌力4-5级，出院情况，四肢肌力降低。展某1以全残为由申请赔偿，未获准许，遂形成诉讼。诉讼中，经华夏人寿保险股份有限公司聊城中心支公司申请一审法院委托聊城法衡司法鉴定所对展某1是否符合《华夏常青树重大疾病保险（2016）》条款第10.10致第八项的全残进行鉴定，聊城法衡司法鉴定所出具聊衡司法鉴定所［2017］临鉴字第618号司法鉴定意见书，鉴定意见为，展某1因患脑性瘫痪，目前食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，需要他人帮助，符合全残之规定。一审法院最终驳回展某1的诉讼请求，展某1不服判决遂上诉。

　　二审中，经展某1申请，二审法院委托聊城法衡司法鉴定所对展某1是否符合《华夏常青树重大疾病保险（2016）》条款第10.9条所列第15种疾病“瘫痪”进行鉴定。聊城法衡司法鉴定所出具聊衡司法鉴定所［2018］临鉴字第420号司法鉴定意见书，鉴定意见为，被鉴定人展某1患新生儿缺氧缺血性脑病，经治疗后目前遗留脑瘫，但是，脑瘫程度目前尚达不到《华夏常青树重大疾病保险（2016）》条款第10.9条所列第15种疾病“瘫痪”中“两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失”的肢体功能障碍的标准。后，又出具补充说明意见：1．被鉴定人展某1患缺血缺氧性脑病，经治疗后遗留脑瘫（经多家医院诊断）；鉴定标准的要求是：因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。参照相关标准：肌力为0级或1级，可认定肢体机能完全丧失；被鉴定人展某1出院及目前法医检验查体：双下肢肌力4级，双上肢肌力4-5级，肌张力不高，双侧腱反射活跃，双下肢各大关节活动未见明显受限，腱反射（＋）；因此，本司法鉴定所无法认定被鉴定人展某1目前的肢体机能完全丧失。2．贵单位委托鉴定标准中“经180天治疗后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动”是对“肢体机能永久完全丧失”的具体解释；被鉴定人展某1目前的肢体机能无法认定永久完全丧失，就不存在肢体关节僵硬或不能随意识活动的可能。

　　【裁判要旨】

　　一审法院认为，原告提供的证据不能证明其所患疾病，符合保险合同条款中瘫痪定义所述的两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失的条件，故原告的该项请求本院不予支持。

　　二审法院认为，上诉人请求按照通俗理解：“脑瘫属于瘫痪的一种”，作出对投保人有利的解释与事实不符，依法不予支持。上诉人展某1所患“脑瘫”在双方所签保险合同条款中没有列举，经司法鉴定，上诉人所患脑瘫未达到保险合同约定的瘫痪标准，其要求被上诉人承担涉案保险合同约定的重大疾病—“瘫痪”的保险金不能支持。

　　再审法院认为，申请人主张被申请人未就涉案免责条款向投保人展某2履行提示和说明义务。对此本院审查认为，申请人所患脑瘫是否属于涉案保险合同约定的瘫痪范围，仅涉及到对合同约定的重大疾病范围的理解问题，本身不属于合同约定的免责条款，而且涉案保险合同对瘫痪的含义也作了明确释义，故申请人的该项再审理由与保险法第十七条的规定不符。

　　【属于保险责任条款】

　　1.新疆维吾尔自治区高级人民法院（2022）新民申1989号裁定认为，在保险经营中，保险公司并不是对保险标的所发生的所有风险都予以赔偿，而往往基于相应的价格，约定予以赔偿的特定风险范围。孙某1投保的健康无忧青少年疾病保险（C1款）第十八条对被保险人能够获得理赔的疾病种类逐项列举并进行了详细说明，属于保险责任条款，而不属于免除保险人责任的条款。该条款内容清楚明确，不存在理解上的歧义。在所列明的轻症疾病、重大疾病、特定严重疾病以及青少年特定疾病中均不包括孙某1所患的心脏室间隔缺损以及房间隔缺损疾病。虽然案涉保险合同是新华保险公司提供的格式合同，但合同中有关保险责任条款的约定具体明确，且新华保险公司提供的《电子投保申请确认书》《人身保险投保提示书》及客服回访录音等证据能够证明其对投保人孙某2就保险责任条款、免除保险人责任的条款、保险风险等进行了提示说明，孙某2知悉相关条款内容。据此，新华保险公司已对案涉格式条款履行了说明义务，该条款对孙某1发生法律效力。孙某1要求对重大疾病的内容以自己的理解予以解释并要求新华保险公司理赔缺乏事实及法律依据，原审法院不予支持并无不当。

　　2.甘肃省高级人民法院（2021）甘民申1872号裁定认为，关于魏某主张的中国平安人寿保险股份有限公司靖远支公司提供的格式条款明显不公且未尽提示说明义务的问题，因《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加智慧人生提前给付重大疾病保险条款》第8.2条关于重大疾病的条款约定是中国平安人寿保险股份有限公司靖远支公司与魏某在签订保险合同时关于保险范围的约定，属于双方当事人意思自治，该约定并未免除或减轻中国平安人寿保险股份有限公司靖远支公司的责任，不符合免责条款的定义。故中国平安人寿保险股份有限公司靖远支公司对于此条款不需履行提示说明义务，二审判决并无不当。

　　3.江苏省高级人民法院（2019）苏民申4820号裁定认为，免责条款指属于保险责任范围内的保险事故，由于某种特殊事由，保险公司不承担保险责任的情形，即保险公司对于本应由其承担的保险责任的免除。案涉保险合同“重大疾病保险金”条款意在确定保险人的保险范围及保险金赔付标准，不属于免责条款，付春敏以周广新对该条款未尽到说明义务为由，主张百年人寿徐州支公司应承担给付保险金的责任，亦不能成立。

　　4.江苏省高级人民法院（2017）苏民申2875号裁定认为，案涉保险合同项下“康宁定期保险条款”第二十三条“释义”中明确“重大疾病”是指下列疾病或手术之一：……九、暴发性××（注9）……。注释9载明：暴发性××指××病毒感染而导致大部分肝脏坏死并失去功能，其诊断必须同时具备下列条件：①肝脏急剧缩小；②肝细胞严重损坏；③肝功能急剧退化；④肝性脑病。上述条款内容对于“暴发性××”的定义及应当具备的认定条件的约定清楚明确，属于保险责任范围条款，而非保险人责任免除条款，不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的“免除保险人责任的条款”情形。

　　5.广东省高级人民法院（2019）粤民申1764号裁定认为，李伟华另主张第6.6“本合同所指的重大疾病条款”属免责条款，因新华保险公司未履行提示和说明义务对其不产生效力。但因该条款属合同“释义”部分，系对合同所涉重要术语进行的解释和列明，并不存在免除或者减轻保险人责任的情形，不属于保险法规定的保险人责任免除条款，二审法院不采纳李伟华的该项主张，并无不妥。

　　6.四川省高级人民法院（2019川民申5939号裁定认为，案涉《保险合同》中“全残”和“重大疾病”范围的条款载明的是保险人保险责任的范围，系投保人向保险人索赔的依据，属保险合同责任条款而非免责条款，对上述条款保险人无须履行特别提示和特别说明义务。

　　7.四川省高级人民法院（2015）川民申字第1359号裁定认为，平安附加护身福重大疾病保险条款中对“重大疾病”和“特定轻度重疾”的释义中分别详细列举了包括“主动脉手术”和“主动脉内手术”在内的几十种疾病类型，每种疾病的名称均为黑体加粗，并分段释义，并且明确“特定轻度重疾”按照保险金额20％赔付。其中“主动脉手术”释义中明确说明“指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”；“主动脉内手术”释义中明确说明“为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉手术”，雷贵明是采用介入手术的方法进行了主动脉支架置入术，且经鉴定不属于“主动脉手术”的赔付范围。因此，不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款”的情形。

　　8.北京市高级人民法院（2019）京民申2174号裁定认为，保险合同约定“经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为脑垂体瘤、脑囊肿，并实际接受了手术或放射性治疗”，该条款是对保险责任范围的约定，不属于免除保险人责任条款。王秀利主张该条款系对治疗方式的限定，违反《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，应认定该条款无效，依据不足，本院不予采信。

　　9.天津市高级人民法院（2019）津民申2198号裁定认为，高玉玺与泰康保险签订的保险合同明确记载了轻症疾病保险金、轻症疾病豁免保险费、单眼视力丧失、永久不可逆等内容，对于保险公司承保疾病的范围已经做出了解释说明，不属法律规定的免除或限制保险人责任条款，且高玉玺对其在投保确认书、保险合同签收回执、人身保险产品销售服务确认书投保人签章处均签字确认不持异议。高玉玺因患白内障就诊，在更换晶体后视力恢复接近1.0。因其未能就所患疾病属于保险条款中约定的保险责任范围提供充分证据，故两审法院对高玉玺要求泰康保险赔付轻症疾病保险金及轻症疾病豁免保险费的诉请不予支持，于法有据。

　　【属于免责条款】

　　1.河南省高级人民法院（2021）豫民申9204号裁定认为，重大疾病并非有明确定义的具体病种，亦非医学上的专门术语。新华人寿周口支公司主张应按照保险合同上的释义来定义重大疾病范围，因其未提供充分证据证明已向高景华送达保险条款并就重大疾病的范围对高景华进行提示和说明。原审法院认定新华人寿周口支公司的主张不能成立，并判令其向高景华支付保险金并无不当。

　　2.辽宁省高级人民法院（2018）辽民申2485号裁定认为，涉案的康宁终身保险合同第四条是保险责任条款，在该条中保险公司向投保人承诺的是患重大疾病时给付基本保额二倍的保险金，并没有在该条中对何谓重大疾病作出具体解释，而是在该合同第二十三条释义中将重大疾病限定为十种。涉案的康宁定期重大疾病保险合同第五条也对重大疾病进行了解释。上述涉案保险合同的解释极大限缩了重大疾病的范围。是对合同中责任免除范围的扩大，其实质上是限责条款，即这些释义限制了保险公司承担责任的范围。对于投保人、被保险人而言是不公平的，保险公司亦违反了诚实信用原则。故原二审判决保险公司赔偿高文涛重大疾病保险金共计12万元，并无不当。

　　3.云南省高级人民法院（2019）云民申2207号裁定认为，吴怀波作为保险合同的被保险人，伤情被鉴定为左踝关节功能完全丧失，为八级保险伤残。吴怀波认为其病情完全符合双方签订的《健康福星增额（2014）重大疾病保险》的重大疾病范围，新华保险公司应支付给吴怀波重大疾病保险金。新华保险公司则认为，吴怀波因意外伤害导致左踝关节功能完全丧失，但并未达到合同约定的完全性断离，故吴怀波的病情并不符合保险合同6.6.7条的约定，其公司不应赔偿保险金。二审法院认为：因保险合同作为一种格式合同，法律对其的订立和履行有特别规定。本案中，新华保险公司抗辩称在签保险合同时，其公司已经对保险合同约定的45种重大疾病，包含6.6.7条约定的情况，不仅在保单上以加粗、加黑的方式提示了投保人赵丽艳及被保险人吴怀波，还对其概念、法律后果等采取合理的方式提请其夫妇二人注意，对此抗辩观点新华保险公司只有其公司的单方陈述，而未提交有效证据予以证明。根据上述法律的规定，新华保险公司应对其已向被保险人吴怀波尽到了合理的提示及说明义务承担举证责任，但本案审理过程中，新华保险公司均未能举证证实其公司已向赵丽艳、吴怀波夫妇对保险合同的内容，特别是免除保险人责任条款履行了提示及明确说明义务，故该保险条款规定的内容对吴怀波不产生合同约束效力。二审判决认定并无不当。

　　4.辽宁省高级人民法院（2019）辽民申1483号裁定认为，本案的争议焦点为被申请人高广庆所患疾病是否属于保险理赔范围。重大疾病，属于非确定的医学概念，投保人投保重大疾病险的目的在于其期待发生通常一般人所理解的重大疾病时，能够从保险人处获得相应的赔偿，以弥补或减轻被保险人因重大疾病治疗所产生的损失。保险人在格式保险合同中采取列举方式对其承保的重大疾病进行限定，免除或减轻了保险人对其所列举的重大疾病种类以外保险责任，因此，该部分条款属于免责条款范畴，保险人负有向投保人明确说明其所承保的重大疾病种类和义务。原审中，再审申请人未提供相关证据证明其在与高广庆签订合同时对重大疾病的范围予以明示，履行明确告知义务，故原审依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三十条规定，认定被申请人高广庆所患疾病属于合同约定的赔付范畴，再审申请人应当按照合同约定支付保险金并无不当。

　　5.山东省高级人民法院（2019）鲁民申399号裁定认为，莱芜市中医医院出具的诊断检查证明、死亡记录、居民死亡医学证明（推断）书均载明死者陈秀考患胰腺癌，该些证据可以形成证据链证明陈秀考已患胰腺癌，现申请人主张陈秀考提交的材料不满足恶性肿瘤的定义，但其对于保险条款中恶性肿瘤的定义、范围、程度，包括其辩称的疾病代码均未尽到提示和明确说明义务，原审法院按通常理解采纳诊疗医院出具的检查证明认定本案事实并无不当。鉴于申请人并无证据证明其就恶性肿瘤的定义履行了明确说明义务，且诊疗机构已就患者病情作了明确判断，原审对申请人关于传唤主治医师的请求未予支持并无不当。

　　三、分析

　　（一）重大疾病保险责任

　　重大疾病保险责任，保险合同约定为“被保险人初次发生（见释义**条）或经医院（见释义**条）确诊患有本合同所界定的重大疾病（见释义**）中的任何一种”。

　　何种疾病为重大疾病？中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的定义使用规范》，现行版本为（2020年修订版），其中定义了28种重大疾病和3种轻症。商业重大疾病保险在此基础上，承保重大疾病范围可能是28种、100种或120种等，具体以商业重大疾病保险条款定义为准。

　　（二）司法观点

　　若被保险人所患疾病与保险合同约定重大疾病定义不同，被保险人是否可获得重大疾病保险金？司法裁判观点不一致。

　　观点一：重大疾病的定义，是订立保险合同时关于保险范围的约定，属于双方当事人意思自治，该条款内容清楚明确，不存在理解上的歧义，且未免除或减轻保险人的责任，不符合免责条款的定义。

　　观点二：保险合同限缩了重大疾病的范围，是对合同中责任免除范围的扩大，其实质上是免责条款。既然重大疾病定义属于免责条款，保险人应向投保人履行提示、明确说明义务。

　　（三）笔者观点

　　笔者赞同观点一，保险合同中重大疾病定义属于保险责任条款，而非免责条款。

　　1.被保险人应先举证证明其所患疾病属于保险责任范围

　　根据《保险法》第十六条第七款规定，保险人承担保险责任的前提是保险合同约定的保险事故发生。

　　既然被保险人主张患合同约定的重大疾病，有权向保险人主张保险金，则应由被保险人对自己提出的诉讼请求（被保险人患合同约定的重大疾病）所依据的事实提供证据加以证明。若没有证据或证据不足以证明被保险人的主张，将由被保险人承担不利后果。

　　所以，重大疾病保险合同纠纷中，应由被保险人先举证其所患疾病符合保险合同约定的重大疾病。

　　2.被保险人不应仅以患病严重为由就主张重大疾病保险金

　　虽然被保险人患病严重，所患疾病是否属于保险责任范围，应以保险合同为准。被保险人应举证所患疾病属于哪一种保险合同约定的重大疾病。若被保险人未举证所患疾病具体属于合同约定的哪一种重大疾病，则被保险人应承担举证不能责任，因保险事故并未发生，故保险人不承担保险责任。法院不应仅以被保险人所患疾病严重，就认为保险事故发生。

　　3.保险责任并未发生情况下，不存在适用免责条款的情形

　　适用免责条款的前提是所患疾病属于保险责任范围。在保险责任未发生情况下，法院却认为重大疾病条款将保险责任范围进行了免除或者减轻，直接将重大疾病定义认定为免责条款。该裁判思路，确可满足被保险人患病后获得保险金的预期，但并符合保险责任约定。

　　因为，只要是保险责任就会对承保危险进行限制，保险人对同一危险共同体（合同约定风险）进行承保并收取保费，而非对于所有被保险人所患疾病风险均承保。保险责任是保险人承担风险的基础，并不能以保险责任是对保险人承保风险的减轻和免除，就将保险责任条款认定为免责条款。

　　所以笔者坚持认为，重大疾病保险的定义或者列明，都是对于保险责任的进一步明确，只有当被保险人患病符合合同约定的具体某项重大疾病后，保险人才承担保险责任。

　　（四）总结

　　当被保险人举证其所患疾病符合保险合同约定，保险责任发生，保险人认为适用免责条款，则应由保险人举证。若被保险人未举证所患疾病属于合同约定的保险责任范围，则保险事故未发生，保险人无需承担保险责任，免责条款不存在适用情形。

　　【相关法条】

　　《中华人民共和国保险法》

　　第十六条第七款保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》

　　第十七条保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。