本文继续讨论被保险人患特定疾病，是否属于重大疾病保险责任范围？

　　一、提出问题

　　“主动脉瓣置换术”有涉及主动脉内容，是否可解释为“主动脉手术”？

　　二、案例

　　最高人民法院（2017）最高法民申1705号

　　再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：曹雅龙

　　被申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人寿保险股份有限公司甘肃矿区支公司

　　【基本事实】

　　1998年6月11日，曹雅龙与保险公司签订重大疾病保险（97版）保险合同一份。2016年3月1日曹雅龙主动脉瓣狭窄不全在中国人民解放军第四军医大学西京医院治疗，2016年3月7日在该院做“体外循环下行主动脉瓣置换术”。本案争议的主要问题在于曹雅龙所接受的“主动脉瓣置换术”是否属于保险合同中约定的保险责任（“主动脉手术”）。主动脉手术指接受胸腹主动脉手术，矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤，但胸或腹主动脉的分支除外。

　　【裁判要旨】

　　一审法院：甘肃矿区人民法院（2016）甘95民初75号判决认为，本案保险公司所附条款关于“重大疾病”的解释应当在签订合同时对曹雅龙做出明确的说明，保险公司未能提前说明，庭审中保险公司也未能提供主动脉瓣置换术已排除在主动脉手术之外的证据，对保险公司的辩称不予采信，对曹雅龙的主张予以支持。

　　二审法院：甘肃省高级人民法院（2016）甘民终394号判决认为，案涉重大疾病定期保险（97版）保险合同中约定的“重大疾病”，包括心脏病（心肌梗塞）和主动脉手术，定义内容清楚准确，与医学界的定义一致。保险合同所约定的疾病种类，是对保险责任范围的约定，不属于免除保险人责任的条款，因此不适用需保险公司履行明确说明义务方发生效力的情形。在案涉的“主动脉瓣置换术”中，主动脉瓣位于心脏与主动脉的交界处，但仍属于心脏结构，虽手术需通过主动脉进行，但在医学上该手术属于心脏瓣膜手术，而不是主动脉手术。在曹雅龙就医的中国人民解放军第四军医大学西京医院的病历中，对曹雅龙的病情描述也确定为“心脏瓣膜病”，因此，案涉“主动脉瓣置换术”不属于前述主动脉手术的范围。现代医学对“重大疾病”的分类有很多种，中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，也将心脏瓣膜手术列为不同于心脏病和主动脉手术的一种重大疾病，但案涉保险合同并未将心脏瓣膜手术约定为保险公司承保的十类“重大疾病”，即“主动脉瓣置换术”不属于案涉保险合同约定的保险责任范围，故曹雅龙主张由保险公司承担给付保险金责任的诉讼请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第三十条规定了不利解释原则，但保险法中的不利解释原则并非解释保险条款的唯一原则，而是在适用其他解释方法存在两种以上理解时，方才做出对被保险人有利的解释。现行通说对本案所涉主动脉瓣膜手术的解释并不存在不同的理解，故不能得出“主动脉瓣置换术”属于主动脉手术的结论。一审法院将保险人的明确说明义务与不利解释原则相混淆，得出的结论不符合客观事实和医学定义，本院予以纠正。

　　再审法院认为，曹雅龙所接受的手术为“主动脉瓣置换术”，主动脉瓣位于心脏与主动脉的交界处，属于心脏结构，“主动脉瓣置换术”虽需通过主动脉进行，但医学上该手术属于“心脏瓣膜手术”，而不是“主动脉手术”。曹雅龙就医的中国人民解放军第四军医大学西京医院的病历，对曹雅龙的病情描述也确定为“心脏瓣膜病”。二审法院结合双方合同中对保险责任范围的约定，通过对案涉的专业术语的医学常识分析，认定“主动脉瓣置换术”不属于“主动脉手术”的范围，从而认定曹雅龙所接受的“主动脉瓣置换术”不属于保险合同中约定的保险责任，认定事实清楚，适用法律正确，并无不当。

　　【认为不应作出有利于被保险人解释】

　　江苏省高级人民法院（2018）苏民申1898号裁定认为，对“主动脉手术”加注了释义，是指“接收胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外”，而黄联飞进行的是“主动脉瓣”置换手术，从医学专业上看，该手术并非针对主动脉进行手术，而是对心脏进行手术，二者虽然从字面上看极其相似，但并非互相包含的关系，故一、二审法院认为黄联飞进行的“主动脉瓣手术”不属于保险责任范围并无不当。对于黄联飞主张本案应当依据《保险法》第三十条，按通常解释并作出对被保险人有利的解释的申请理由，本院认为，该条款中的“通常解释”应当是指按照行业内惯例进行解释，而非按照普通人的一般理解予以解释，而对于本案中争议条款的行业惯例，中国保险监督管理委员会曾经出台《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对主动脉手术的定义进行了解释，即为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，从该解释可以明确看出主动脉瓣置换手术不属于该定义的范围。而涉案保险合同条款对主动脉手术的定义约定的很明确，不存在两种以上解释，故亦不能适用该条款作出对被保险人有利的解释。

　　【认为应作出有利于被保险人解释】

　　1.浙江省高级人民法院（2019）浙民再568号裁定认为，金亚云所做的手术是否属于案涉保险合同约定的重大疾病中的“主动脉手术”。本案中，金亚云因患有风湿性心脏病联合瓣膜病变实施的手术为主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术、三尖瓣成形术的事实清楚。案涉保险合同中关于重大疾病中的“主动脉手术”的注释为：“主动脉手术是指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸、腹主动脉的分支除外”。金亚云主张此次心脏手术过程中伴有主动脉手术，切开缝合主动脉就是主动脉手术。保险公司则认为金亚云的手术是心脏瓣膜手术，手术中伴有主动脉切开，但并非针对主动脉所实施的手术治疗，不属于主动脉手术。双方对注释中的“主动脉手术”存在不同的理解。本院认为，案涉保险合同是保险公司提供的格式条款制定的，合同中关于“主动脉手术”的注释，因涉及医学术语，专业性强，故应当根据通常人们对保险条款中所列的“主动脉手术”进行理解，而不能按照医学专家认知水平来理解。金亚云在保险期间内实施的“主动脉瓣置换术”有涉及主动脉内容，属于合同条款中的“主动脉手术”。注释中仅是将“胸、腹主动脉的分支”作了除外的约定，但没有将其他与主动脉有关的胸、腹手术予以排除，也没有明确主动脉手术指的是治疗主动脉疾病。因此，金亚云关于保险公司应当给付保险金的理由成立，本院予以支持。

　　2.宁夏回族自治区高级人民法院（2017）宁民申803号裁定认为，马淑珍所做"主动脉瓣置换术"是否属于"主动脉手术"医学范畴，保险人中国人寿宁夏分公司应在其提供的格式合同中作出专业解释或者充分详尽的解释说明，并能够让一般普通人理解，但中国人寿宁夏分公司在保险合同中所做解释并不够专业详尽，亦未提供其他能够证明其已向被保险人或者保险受益人做出详尽解释的证据。马淑珍认为"主动脉瓣置换术"属于"主动脉手术"医学范畴，主张保险理赔款2万元，一、二审判决对案涉合同条款作出不利于中国人寿宁夏分公司的解释，支持马淑珍的诉讼请求，认定事实清楚，适用法律正确。

　　三、分析

　　案例主要争议“主动脉瓣置换术”是否可解释为“主动脉手术”？

　　（一）案涉纠纷属于事实问题，可由鉴定机构确定

　　笔者认为，被保险人所患疾病是否属于保险合同约定的疾病，应属于事实问题。因涉及医学专业问题，若事实无法确定，可由鉴定机构提供鉴定意见。即可确定：“主动脉瓣置换术”，主动脉瓣位于心脏与主动脉的交界处，属于心脏结构；“主动脉瓣置换术”虽需通过主动脉进行，但医学上该手术属于“心脏瓣膜手术”，而不是“主动脉手术”。

　　（二）在“主动脉瓣置换术”与“主动脉手术”定义不同情况下，不应将“主动脉瓣置换术”作出有利于被保险人解释

　　虽然最高人民法院认为[1]“重大疾病保险合同中规定的某些疾病的释义违背了基本医学原则，有关重大疾病的范畴、诊断方法、治疗手段等方面的规定与现实临床医学的诊断标准相背离，比如，有的保险条款以具体手术方式限定重大疾病范围，以致让重大疾病保险的保险目的失去了价值和意义。”进而认为，“以名称确定的具体手术方式限定重大疾病范围有违医学上的通常理解，使重大疾病保险徒具形式。对于这种情形，可以适用疑义利益解释原则。”

　　但是，对于医学专业性极强而社会公众在专业领域之外的日常生活中几乎不会使用到的非常用专业术语而言，除了专业领域内通用定义意义上的“通常解”，社会公众对该专业术语无甚了解，基于日常生活经验无法形成通行的认知，所以不存在得出两种以上“通常理解”的可能性，也就不具备适用不利解释规则的前提。[2]

　　也如（2017）最高法民申1705号、（2018）苏民申1898号案例中明确，在专业术语存在两种以上理解时，方才作出对被保险人有利的解释。现行通说对本案所涉“主动脉瓣置换术”的解释并不存在不同的理解，故不能得出“主动脉瓣置换术”属于“主动脉手术”的结论。

　　所以，在“主动脉手术”符合医学专业解释，不存在其他通常解释，将“主动脉瓣置换术”解释为“主动脉手术”，不当的扩大了保险范围。对于医学专业术语的解释，应当按照相关专业领域的通用定义和理解，不应当适用不利解释规则。

　　【补充说明】

　　《重大疾病保险的疾病定义使用规范》3.1.1.16心脏瓣膜手术

　　指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的瓣膜置换或修复的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

　　【参考文献】

　　[1]最高人民法院民事审判第二庭编著：《最高人民法院关于保险法司法解释<二>理解与适用》，人民法院出版社2013年版，第392-393页。

　　[2]王静著：《保险案件裁判精要》，法律出版社2019年1月第一版，第322页

　　【相关法条】

　　《中华人民共和国保险法》

　　第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。