前文《被保险人所患疾病是否属于保险责任（一）（二）（三）》就“主动脉手术”、“冠状动脉搭桥术”、“主动脉瓣置换术”进行案例分析，并明确笔者观点：（1）手术定义属于保险责任而非免责条款；（2）手术定义清晰明确不存在两种以上解释；（3）被保险人选择不同手术方式，保险人承担不同保险责任。

　　本文主要总结被保险人患其他重大疾病案例观点。

　　1.【肿瘤】

　　指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变，并且接受了相应的治疗。

　　(一)原位癌*；

　　(二)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

　　(三)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

　　(四)皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

　　(五)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。

　　*原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。被保险人必须己经接受了针对原位癌病灶的积极治疗。

　　广东省高级人民法院（2017）粤民申9385号裁定认为，《广发信用卡重大疾病保险细则》对于重大疾病中恶性肿瘤的名称及定义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》一致，并非单方拟制的格式条款。该条款合法有效，王艳作为使用广发信用卡受赠人身保险的被保险人应受约束。王艳所患疾病为左耳外耳道腺样囊性癌（T4NOMO）。王艳提交的《皮肤肿瘤病理学和遗传学》显示左耳外耳道腺样囊性癌属于皮肤癌范畴，《复旦大学附属眼耳鼻喉科医院出院小结》的诊断结果称王艳所患疾病属于皮肤癌，王艳提交的其他证据显示其所患疾病还属于头颈部肿瘤，但并不排斥属于皮肤癌的分类。综上，王艳所患左耳外耳道腺样囊性癌（T4NOMO）属于保险条款约定不在保险保障范围内的皮肤癌，二审认定人保财险广州分公司无需对王艳承担人身保险赔偿责任，并无不当。

　　2.【急性出血坏死性胰腺炎】

　　指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。

　　湖北省高级人民法院（2020）鄂民申1772号裁定认为，双方签订的保险合同中已明确将经腹腔镜手术冶疗的急性出血坏死性胰腺炎排除在保险责任范围之外。本案中，乐荣军罹患急性出血坏死性胰腺炎、急性阑尾炎伴腹膜炎等，在湖北省十堰市人民医院行腹腔镜下阑尾切除及胰腺引流手术的情形，不属于《泰康附加提前给付型重大疾病保险条款》第7.1条所约定的重大疾病的保险范围，故其主张泰康人寿十堰支公司赔付《泰康附加提前给付型重大疾病保险条款》项下重大疾病保险金50000元不符合合同约定，一、二审法院对其诉请不予支持并无不当。

　　3.【身体高度残疾】

　　指被保险人在本合同有效期内发生下列残疾程度之一的：（1）双目完全失明的；（2）两上肢腕关节以上或者两下肢踝关节以上缺失的；（3）一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；（4）一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；（5）一目永久失明及一下肢踝关节以上缺失的；（6）四肢关节机能永久完全丧失的；（7）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的；（8）中枢神经系统机能或者胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。

　　河南省高级人民法院（2021）豫民申2380号裁定认为，本案的争议焦点是保险合同中约定的“高残”条款及其释义是否属于免责条款。案涉保险合同对保险合同中约定的“高残”进行释义，该释义采用了列举式方式，即对投保人所受伤害达到何种程度，才符合保险合同约定的“高残”标准进行了具体明确的约定，该条款约定并不存在免除或者限制保险人责任的情形，不应当认定为免除或减轻保险人责任的条款。

　　河南省高级人民法院（2021）豫民申8208号裁定认为，案涉保险合同中有关身体高度残疾保险金的内容系关于保险人承担保险责任的条件和范围的约定，不属于免除保险人责任条款。有关身体高度残疾的释义明确具体，不具有歧义，且该保险责任与身故、重大疾病保险责任系并列关系，“释义”中关于身体高度残疾的约定并非限缩解释，亦未免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任，该合同条款合法有效。关于李兴州的受伤情况是否属于身体高度残疾的问题，案涉保险合同中明确约定。

　　按：（2017）粤民申9385号、（2020）鄂民申1772号、（2021）豫民申2380号和（2021）豫民申8208号案例中，明确被保险人所患疾病非保险责任范围，即疾病定义为保险责任而非免责条款。

　　4.【瘫痪】

　　指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。

　　山东省高级人民法院（2020）鲁民申1369号裁定认为，涉案保险合同约定的保险标的系重大疾病，目前中国保险行业主管部门下发的文件及涉案保险合同对保险人承保的重大疾病范围，特别是“瘫痪”的内涵和外延均作了明确释义和界定，即因疾病或意外伤害导致被保险人肢体机能丧失。申请人所患疾病被当地医疗机构临床诊断为脑瘫，而对于脑瘫是否属于涉案保险合同约定的重大疾病范围，脑瘫是否属于瘫痪等问题，属于专业技术性比较强的医学问题，不论对申请人还是对法官而言，均无法凭借自己的知识、经验等作出判断，需要借助专业鉴定意见进行分析认定。本案一、二审法院根据双方当事人的申请分别委托有关专业鉴定机构作出了专业鉴定意见。专业鉴定意见均未明确将脑瘫作为瘫痪的情形作出专业认定，即申请人目前脑瘫程度达不到涉案《华夏常青树重大疾病保险（2016）》条款10.9约定的“瘫痪”，这也是一、二审法院对申请人的主张不予支持的主要依据，故申请人的主张也缺乏合同依据。在一、二审法院委托作出的专业鉴定意见未作出专业认定的情况下，申请人主张脑瘫即属于涉案保险合同约定的瘫痪，并以对涉案保险合同约定的瘫痪存在两种不同的理解时，应作出不利于被申请人的解释作为诉由，显然依据不够充分，原审判决对此不予采纳并无不妥。申请人主张被申请人未就涉案免责条款向投保人展某2履行提示和说明义务。对此本院审查认为，申请人所患脑瘫是否属于涉案保险合同约定的瘫痪范围，仅涉及到对合同约定的重大疾病范围的理解问题，本身不属于合同约定的免责条款，而且涉案保险合同对瘫痪的含义也作了明确释义，故申请人的该项再审理由与保险法第十七条的规定不符。

　　5.【系统性红斑狼疮Ⅲ型或Ⅲ型以上的狼疮性肾炎】

　　指系统性红斑狼疮仅限累计肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上的狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮，并且临床出现肾功能衰竭达到尿毒症期。其他类型的红斑狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在本保单保障范围内。

　　广东省高级人民法院（2019）粤民申12590号裁定认为，该条款是案涉保险合同7.4重大疾病中定义的25种重大疾病之一，是保险责任条款而非免责条款，林微主张应由国华保险公司证明其已就该条款履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，理由不能成立。涉案保险合同中，关于系统性红斑狼疮Ⅲ型或Ⅲ型以上的狼疮性肾炎的规定，表述清晰，并不会让人产生两种以上的解释，应当按照通常理解予以解释，即所患的系统性红斑狼疮须累及肾脏达到Ⅲ型或Ⅲ型以上的狼疮性肾炎，才属于涉案保险合同规定的重大疾病。林微称其因特殊情况不适合做肾脏活检但已通过其他方式确诊，但其提供的证据并不足以证明其所患系统性红斑狼疮累及肾脏达到Ⅲ型或Ⅲ型以上的狼疮性肾炎，因此，二审法院结合本案查明事实，对林微主张国华保险公司赔付林微重大疾病保险金未予支持，并无不当。林微申请再审所提理由及请求，理据不足，本院不予采纳。

　　按：（2020）鲁民申1369号和（2019）粤民申12590号案例，再次明确疾病定义清晰准确，不存在两种以上解释，不存在适用有利于被保险人解释情形。

　　6.【良性脑肿瘤】

　　指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或者正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

　　（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或者部分切除的手术；

　　（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗

　　河南省高级人民法院（2020）豫民申6588号裁定认为，泰康保险公司对双方之间存在保险合同关系及王振香患脑膜瘤均没有异议，只是对王振香患脑膜瘤是否予以理赔存在争议。根据该保险条款的内容，可以看出，患良性脑肿瘤能够予以理赔是需要合同约定的临床表现和治疗方式。但被保险人罹患良性脑肿瘤有何种临床表现是与自身状况相关的，不能因为不具备合同约定的临床表现就不属重大疾病；而对于采用何种治疗方式，是随医学科技的发展、患者自身情况等综合判断，采用限制治疗的方式也是与科学发展规律相违背的，且被保险人投保的目的与应采取的治疗方式不存在关联，该条款的约定是对被保险人治疗方式选择权的限制，故本案泰康保险公司不能因被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式和不具备约定的临床表现而拒绝理赔。综上，王振香的再审申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（二）项规定的情形。

　　7.【破裂脑动脉瘤开颅夹闭手术】

　　指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅脑动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。

　　广东省深圳市中级人民法院（2020）粤03民终12077号判决认为，林志鹏的入院诊断为前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess2级，平安人寿深圳公司对此事实亦不持异议，据此，林志鹏所患疾病符合案涉《平安福重疾17》中约定的重大疾病，即因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血。平安人寿公司认为讼争双方约定承保的是破裂脑动脉瘤夹闭手术而非脑动脉瘤疾病本身，动脉瘤栓塞手术也被明确排除在保障范围之外。对此，原审法院认为，首先，林志鹏身体受到疾病损害是保险事故的基础，前引保险条款破裂脑动脉瘤夹闭手术项下关于被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术是对疾病治疗方式的限制。原审法院认为，该保险条款对重大疾病的设置并不合理，其所保障的不是疾病本身而是治疗方式。平安人寿公司这种对于疾病治疗方式的限制，排除了林志鹏享有的对疾病治疗方式的选择权。平安人寿公司这种以限定治疗方式来限制林志鹏获得理赔的权利，免除自己的保险责任，客观上也加重了林志鹏的责任，根据上述法律条文，该格式条款应认定无效。其次，就林志鹏来说，选择重大疾病保险的目的，是为了在可能发生疾病时，能够得到一定的经济保障，而对治疗方式予以限定，显然不符合民众的通常理解和被保险人的合理期待。现代医学发展日新月异，原先有的疾病可能需要开胸、开颅才能做手术，而现在采取微创的方式可以治疗疾病的同时又能减轻病人的痛苦。林志鹏在患有重大疾病时，会选择先进的、科学的、手术风险小的手术方式进行治疗，而不会为了保险理赔刻意选择更痛苦的救治方式。本案所涉医院为林志鹏实施的脑动脉瘤栓塞手术对其自身的治疗和康复有利，亦达到了治疗林志鹏所患疾病的初衷。因此，原审法院对平安人寿公司的抗辩不予采信，平安人寿公司主张的保险条款为无效条款，对林志鹏不发生发了约束力，平安人寿公司应当向林志鹏履行给付保险金的义务。

　　按：（2020）豫民申6588号和（2020）粤03民终12077号案例重申《最高人民法院公报》2015年第12期(总第230期)王玉国案观点，认为手术定义限制了被保险人选择权，条款无效。但笔者认为该观点值得商榷。

　　8.【严重类风湿性关节炎】

　　指类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组（如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节）。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级III级以上的功能障碍（关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动）并且满足下列全部条件：1．晨僵；2．对称性关节炎；3．类风湿性皮下结节；4．类风湿因子滴度升高。

　　吉林省高级人民法院（2020）吉民申2304号裁定认为，按保险合同约定，天安公司给付保险金的条件为由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，同时合同中约定重大疾病范围包括王殿英于2018年6月20日经长春市骨伤医院诊断为类风湿性关节炎，至同年12月份第四次住院病历记载病情已达双手关节疼痛、麻木、晨僵、双手指间关节畸形、可见皮下结节、双下肢肌力III级、双上肢肌力III＋级，类风湿因子检测结果超出正常范围值的程度，虽然王殿英的四次住院诊疗过程中均未对关节炎功能分级进行明确认定，但是结合保险合同可以确定关节炎功能分级III级以上的功能障碍外部表现为关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动，与王殿英所患疾病程度相符，因此，可以确认至2018年12月份王殿英所患疾病已经达成保险合同理赔标准。按保险合同约定初次发生是指被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或体征，而该病症或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，且被诊断为约定的疾病或在其后发展为约定的疾病，因此王殿英所患疾病在2018年6月20日即达到合同约定的理赔标准，天安公司应按合同向王殿英支付保险金，双方的保险合同终止，天安公司应向王殿英返还2018年、2019年交付的保险费。

　　9.【深度昏迷】

　　指疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。

　　广东省高级人民法院（2020）粤民申9818号裁定认为，太平洋保险公司是否应予赔偿，涉及到潘连江的病情是否属于深度昏迷的情形。从潘连江作为投保人及被保险人向太平洋保险公司投保的涉案保险合同第十条对“重大疾病的定义”进行约定的内容看，潘连江在保险期限内因病前往广州市花都区人民医院住院治疗，该医院重症医学科对潘连江出具的《APACHEII评分表》、潘连江的长期医嘱单、潘连江的治疗过程等证据，可以证明潘连江的病情昏迷程度为3分，使用呼吸机、中流量给氧等治疗措施超过96小时，即潘连江的病情符合涉案《福佑安康重大疾病保险条款》规定的深度昏迷的情形。太平洋保险公司提交的《入院记录》亦不足以推翻上述事实。

　　按：（2020）吉民申2304号案例中，法院认为严重类风湿性关节炎为保险责任条款，被保险人患病应符合条款约定。虽然法院也认为被保险人未对关节炎功能分级进行明确认定，与保险合同约定的严重类风湿性关节炎存在构成要件不同，但法院结合症状认为符合，论述稍有不足。（2020）粤民申9818号案例，法院也认为深度昏迷是保险责任条款，被保险人患病符合深度昏迷的构成要件。

　　10.【终末期肾病（或称慢性功能衰竭尿毒症期）】

　　指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已进行了至少90日规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

　　内蒙古自治区高级人民法院（2020）粤民申9818号裁定认为，被保险人宋春雷病症虽与前述约定不完全相同，但根据宋春雷病程、临床表现、患病体征、治疗方案及最后病故的事实，可认定宋春雷所患疾病的严重程度达到或超出保险合同约定的重大疾病，故原审作出对平安人寿内蒙分公司不利的解释并无不当。关于被保险人宋春雷所患疾病是否属于保险合同免赔范围的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，平安人寿内蒙分公司在订立保险合同时就案涉免责条款应向投保人张海花作出足以引起注意的提示，并就该内容向张海花作出明确说明义务。本案中，平安人寿内蒙分公司未提交充分、有效证据证实，在与投保人张海花订立保险合同时，其已明确向张海花说明该疾病可能存在的免责情形及相关具体内容。据此，原审未支持平安内蒙分公司该部分主张亦无不当。

　　按：（2020）粤民申9818号案例虽然认为被保险人所患疾病与保险责任约定不完全相同，但为使保险人负保险责任，将疾病定义条款认为是免责情形，该观点值得商榷。

　　11.【脑炎后遗症或脑膜炎后遗症】

　　指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

　　(一)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

　　(二)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

　　(三)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

　　河南省高级人民法院（2020）豫民申5580号裁定认为，李友权和方田芳之女，亦即本案被保险人李昱彤在保险期间内患病入院治疗，被诊断为：1．中枢性呼吸衰竭；2．中枢神经系统感染：××性脑炎，住院6天后治疗无效病故。从案涉保险合同约定看，因脑炎或脑膜炎导致神经系统永久性功能障碍，属于保险赔付范围的重大疾病情形。××性脑炎而病故比保险条款约定的脑炎后遗症更为严重，××范畴，判决太平洋保险豫东分公司承担赔付责任并无不当。（补充二审（2020）豫14民终953号判决观点：人身保险合同设定的目的是为了将不特定的多数人缴纳的保险费集中起来用于发生保险事故的少数人的补偿。投保人投保多数情况下既是为了分担自身风险，同时也是基于对保险公司的信任，合法有效的保险合同双方均应诚信履行。一个保险事故的及时足额赔付，既彰显了保险公司的诚信和担当，也是对其公司正面形象的宣传和推介。就本案而言，根据保险合同约定，根据被上诉人一审提供的证据，能够认定李昱彤经商丘市第一人民医院经诊断为中枢性呼吸衰竭、中枢神经系统感染、××性脑炎，在住院治疗6天后因患中枢性呼吸衰竭，中枢神经系统感染死亡。被保险人的病情比合同约定的脑炎后遗症或脑膜炎后遗症更为严重，直接导致了被保险人李昱彤死亡的结果。××范畴，上诉人依法依约应承担保险金的赔付责任。）

　　按：该案法院以被保险人病情较保险合同约定的脑膜炎后遗症更严重为由，认为保险事故发生，该观点值得商榷。重大疾病保险责任明确约定是“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”，何种情形符合该症状，保险合同也有明确约定。虽然被保险人身故，但重大疾病保险并非身故责任保险，法院不应将重大疾病保险责任视为身故保险责任。

　　吉林省高级人民法院（2020）吉民申2584号裁定认为，百年附加安康重大疾病保险的第三条约定了重大疾病的范围及定义，该部分内容确定了保险责任范畴，非免责条款，作为完全民事行为能力人，吕秋香在签订保险合同时理应先行阅读了解保险合同的保险责任范围。虽然吕秋香、曾庆成主张被保险人曾某某死亡原因与第三条的3.2.17严重脑损伤或3.2.3脑中风后遗症相近似，但根据第三条中3.2.17及3.2.3条款的约定，该两种疾病赔付条件时发生病变后引起后遗症导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍。曾某某发生疾病两日后死亡，不符合该重大疾病理赔条件。

　　12.【严重阻塞性睡眠窒息症】

　　指须由相关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠检测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），并必须符合以下两项条件：（1）被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；（2）必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI＞30及夜间血氧饱和平均值＜85。

　　湖南省高级人民法院（2020）湘民申2261号裁定认为，龙五平虽举证证明其患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症，但未举证证明其符合保险条款中约定的条件。根据申请人再审申请主张，保险合同中约定的严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的学名实际应当是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症，该症分为重度、中度、轻度三个等级，重度的标准是AHI＞30次／小时，Sa02＜80％。而从申请人提交的病历资料来看，其睡眠中平均Sa02值为90％，最低值为84％，据此判断，也没有达到阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（重度）的标准。原审认定申请人不符合合同约定的严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）的标准，龙五平所患疾病未达到华夏常青树（多倍版）重大疾病保险列明的轻症疾病标准，并无不当。

　　13.【严重胃肠炎】

　　四川省高级人民法院（2018）川民申2907号裁定认为，双方所签订的附加宝宝安康重大疾病保险条款7.1.23中对属于理赔范围“严重胃肠炎”的约定为“以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征的胃肠道严重感染，被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除，且经病理检查证实存在严重感染和坏死”，该条款使用文字含义清楚、且从文字的通常理解亦不能产生两种以上的解释，不符合《中华人民共和国保险法》第三十条规定的适用条件。

　　二、总结

　　重大疾病保险合同纠纷中，涉及被保险人所患疾病或所行手术是否属于合同约定保险责任。部分法院以疾病或手术定义减轻了保险人责任，限制了被保险人权利，以《保险法》第十九条为由确定疾病定义无效；或者以《保险法》第三十条为由，作出有利于被保险人的解释。

　　但是，保险责任与免责条款不同，医学定义也不存在两种以上不同解释，被保险人应举证证明所患疾病符合保险责任约定，保险人按保险合同约定承担保险责任。