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07

2023

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06

自身疾病与意外事故同时、相互作用造成损失,意外事故是近因

编者按:被保险人自身疾病与意外事故同时、相互依存作用造成损失,多个原因中既有承保原因,又有不承保原因,承保原因是近因,即意外事故是近因,保险人应承担保险金给付责任。


编者按:被保险人自身疾病与意外事故同时、相互依存作用造成损失,多个原因中既有承保原因,又有不承保原因,承保原因是近因,即意外事故是近因,保险人应承担保险金给付责任。

一、提出问题

被保险人自身患骨质疏松症,因意外摔倒共同造成腰2椎体骨折,保险人是否应承担保险责任?

二、案例

上海金融法院(2022)沪74民终142号

上诉人(一审被告):安华农业保险股份有限公司

被上诉人(一审原告):程则华

【基本事实】

2020年8月2日上午,程则华因在家打扫卫生摔伤至上海市奉贤区中心医院就医,支出门诊医疗费用1,308.81元,当日下午住院治疗,于2020年8月6日实施经皮腰2椎体后凸成形术,于2020年8月12日出院,出院诊断为腰2椎体骨折、骶尾骨骨折、严重骨质疏松症、2型糖尿病。

一审法院委托司法鉴定科学研究院进行鉴定,该院出具司鉴院[2021]临鉴字第4032号鉴定意见书,鉴定意见为:被鉴定人程则华在自身骨质疏松症的基础上遭受本次外力作用,其腰2椎体新鲜骨折为自身疾病及本次外伤共同作用所致,外伤起主要作用。

【裁判要旨】

本案被上诉人程则华系因打扫卫生时不慎摔倒,受到外力作用并受伤,并无证据证明被上诉人发生摔倒与其自身具有的疾病存在关联。因此,被上诉人摔倒这一事件具有“外来、突发、非本意和非疾病”的特征。此外,上诉人还提出,根据相关司法解释的规定,被上诉人的受伤如果难以确定具体的原因,人民法院应当按照比例判决上诉人支付保险金而非判决上诉人支付全部保险金。对此本院认为双方当事人对于该鉴定结论并无异议,被保险人发生损伤原因明确,并非《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条规定的难以确定原因的情形。上诉人以此为由主张本案可以适用比例赔付,于法无据,本院不予采信。

一审法院未进行保险事故发生原因“参与度”鉴定是否损害上诉人权利的问题,上诉人提出应当鉴定导致被上诉人损失的原因“参与度”,判断被上诉人自身疾病所占的原因比例。对此,本院认为,保险事故中,保险标的受损可能与多个因素存在关联。在保险责任判定中,只有导致损失的最直接的、最有效的、最具有决定性作用的原因才是保险事故的近因。当该近因属于合同约定承保范围时,保险人应当承担保险责任。就本案而言,被上诉人系不慎摔倒后受伤,相关鉴定意见虽也明确被上诉人伤残系自身骨质疏松症和本次外力作用共同导致,但亦明确该“共同导致”源于“程则华在自身骨质疏松症的基础上遭受本次外力作用”,且其中外伤起主要作用。综合以上事实,足以认定被上诉人意外摔倒是造成其受伤致残的最为直接、主要的原因。因此,被上诉人遭受的损失与本案保险合同约定的保险事故之间存在因果关系,保险人应当承担保险责任。

不同观点

山东省高级人民法院(2019)鲁民申3313号裁定认为,袁德发的伤残情况经司法鉴定,其自身的疾病系导致其接受颈椎手术并后遗颈部活动障碍的根本原因,承保范围内的交通事故仅是导致其颈部活动障碍后遗症(八级伤残)的次要原因,故其伤残现状系多原因共同造成,并非合同约定的保险事故一个原因造成,因其本身的颈椎疾病并非保险合同除外责任,故原审法院综合全案具体案情酌情确定保险事故所占比例予以分摊责任,符合法律规定。

三、分析

(一)近因原则

多个原因造成损失,应先确定哪一个原因是造成损失最直接的近因。本案中,被保险人患骨质疏松症与意外摔倒结合共同造成被保险人损害。

对于被保险人患骨质疏松症、意外摔倒、2椎体骨折,多个原因结合造成损害存在两种可能:1.多个原因顺序起作用造成损失;2.多个原因同时起作用造成损失[1][2]。笔者认为,本案自身疾病与意外之间并非属于顺序而是同时起作用造成损失。多个原因同时起作用又可区分为:多个原因同时、相互依存起作用和多个原因同时、独立起作用

1. 多个原因同时、相互依存起作用[3]

多个原因同时发生且相互依存导致损害,相互依存原因必须要借助其他原因共同作用始会造成损失,如无其他原因共同作用,任何原因无法单独造成损失。如果数个原因中既有承保风险,又有除外风险,通常认为除外风险是损失的近因,保险人不予赔偿[4]。当数个原因中既有承保风险又有不承保风险,则承保风险是近因,保险人承担保险责任。代表案例:造成损失原因有两个,第一个原因系设备本身有严重瑕疵(除外风险),第二个原因系被保险人的受雇人启动设备后即擅自离开致设备整夜无人看管(承保风险)。第一个原因是造成损失的主力近因,被保险人无法获得保险理赔。

本案中,被保险人骨质疏松症与意外摔倒造成损失,摔倒造成损害与骨质疏松症结合形成2椎体骨折,骨质疏松症与摔倒之间彼此相互依存,若无骨质疏松症,被保险人意外摔倒也不能导致损失;若无摔倒原因,被保险人骨质疏松症同样不能导致损失。所以,本案意外摔倒(承保风险)与骨质疏松症(不承保风险)属于多个原因同时、相互依存起作用造成损失,意外摔倒(承保风险)是近因。

2. 多个原因同时、独立起作用(比例分摊原则)

数个原因同时发生并相互独立是指每个原因都可以独立造成损失,无需依赖于其他原因的情况[5]。如某房屋在暴风中遭到雷击受损,紧接着因临近河流河水上涨而遭受洪水损失,洪水及雷击都对房屋造成某种程度的损失,该房屋的最终损失系结合前述两种原因的损失而成[6]

若本案查明被保险人骨质疏松症与意外摔倒之间毫无关联,只是偶然结合,并非各原因需相互独立。若无意外摔倒发生,被保险人自身疾病应不会单独造成2椎体骨折。所以并非每个原因都可以独立造成损失,故而本案不符合多个原因同时、独立起作用情形。

3. 小结

经上文分析,被保险人患骨质疏松症与意外摔倒共同作用,属于多个原因同时、相互依存起作用造成损失。承保风险意外摔倒造成损伤是近因。2022)沪74民终142号判决认定意外摔倒是事故最直接近因与笔者分析结论一致。

(二)案例评析

2019)鲁民申3313号裁定适用比例分摊原则值得商榷,若无交通事故,被保险人自身疾病并不能单独造成后遗症,所以不应适用比例分摊原则。

笔者认为,手术是交通事故合理延续,虽然自身疾病是导致并发症根本原因,但交通事故后手术也是次要原因,被保险人自身疾病需要与手术共同作用方可引起并发症,任何一个原因都无法单独造成损失。所以,手术结合自身疾病引起并发症,手术、自身疾病属于多个原因同时、相互依存起作用造成损失。那么,承保风险作为损失发生的近因,保险人应承担保险责任。

(三)总结

被保险人自身疾病与意外事故结合共同造成损失。若无自身疾病,意外无法单独造成损失;若无意外,自身疾病无法单独造成损失。自身疾病必须借助意外事故、意外事故必须借助自身疾病方能造成损失。所以,被保险人自身疾病与意外事故同时、相互依存作用造成损失,原因中既有承保原因,又有不承保原因,承保原因是近因,即意外事故是近因,保险人应承担保险金给付责任。

【补充说明】

被保险人骨质疏松症等自身疾病与意外事故共同造成损失,也可能存在多个原因顺序起作用情形,如被保险人自身疾病、意外事故(摔倒、交通事故)、损失(并发症)连续发生,意外事故并非自身疾病合理延续,意外事故只是可能与自身疾病共同造成损失,前因(自身疾病)为不承保风险,后因(摔倒、交通事故)为承保风险,后因是前因可能结果或者后因独立介入,后因为近因,与上文多个原因同时起作用结论一致。为避免争论多个原因是同时还是顺序起作用,在两者结论一致情况下,前文《承保风险诱发被保险人疾病死亡》一文已讨论多个原因顺序起作用,本文暂采多个原因同时起作用进行分析。

【参考文献】

[1]王志镛著:《保险因果关系中竞合原因之判定》,《保险专刊》第36卷第1期,第77

[2]最高人民法院民事审判第二庭编著:《最高人民法院关于保险法司法解释<三>理解与适用》,人民法院出版社 2015年版,第581-585

[3]同注[1],第82-83

[4]同注[2],第583

[5]同注[4]

[6]同注[1],第82

【相关法条】

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》

第二十五条 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。

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